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2011年9月21日水曜日

(麻) 雑多な知識編 - 麻酔科専門医筆記試験対策メモ

***本番で間違えそうなところ***
@GCS score
E  4点:自発的に、または普通の呼びかけで開眼
   3点:強く呼びかけると開眼
     2点:痛み刺激で開眼
     1点:開眼しない
V  5点:見当識が保たれている
     4点:会話は成立するが見当識障害
     3点:発語はあるが会話は成立しない
     2点:理解出来ない発声
     1点:発語なし
M 6点:指示に従う
     5点:痛み刺激に対して手で払いのける(合目的的な運動)
     4点:痛み刺激に対して四肢を引っ込める
     3点:異常屈曲(除皮質硬直)
     2点:伸展反応(除脳硬直)
     1点:なし

@Hugh-Jones classificationのIIからIV度
II度:坂道や階段で健康人並みに歩けない。平地は普通。
III度:平地も普通に歩けない。でも自分のペースでなら1.6km以上は歩ける
IV度:休みながらでないと50mも歩けない(一気に重症感が漂います)

@Mallampati分類のIIとIIIとIV。
class II:前・後口蓋弓が見えなくなる
class III:口峡が見えなくなる、口蓋垂は基部しか見えなくなる
class IV:軟口蓋すら見えなくなる

@心臓生理:圧量ループ、どこで僧帽弁、大動脈弁が開閉するか

@RASS:+4~-5まで10段階評価

@Ramsay score
1:不安が強い、興奮している、またはそわそわして落ち着きがない
2:目覚めており、診療に協力的、落ち着きがある
3:一応目覚めているが、指示に対してのみ応答する程度である
4:眠っているが、刺激に対してすばやく反応
5:眠っており、刺激に対してゆっくり反応
6:眠っていて無反応

@急性尿細管壊死と腎前性高窒素血症の鑑別

@クレアチニンクリアランス、Cockcroft-GaultのCcr計算式
男性:Ccr(ml/min) = [(140-年齢)×体重(kg)]/[72×血清Cr値(mg/dL)]
女性は上の式に0.85をかける
例:
 68歳60kg男性のCr値が1.0mg/dlで60ml/minに、
 80歳72kg男性のCr値が1.0mg/dlで60ml/minに 、
104歳60kg男性のCr値が1.0mg/dlで30ml/minになる

***以下雑駁な知識***
@凝固など
・ACT(基準値:107±13秒)に影響与えるもの…低体温、血液希釈、アプロチニン、高度の血小板減少、低フィブリノーゲン血症 *低Ca血症は影響しない

@腹腔鏡
・ガス塞栓の致死量は空気の5倍
・ガス塞栓が疑われたら、Durant体位(頭低位、左側臥位)に
・腹腔鏡と開腹胆摘では内分泌反応に有意差なし

@ミクロショックとマクロショック
・ヒトの最小感知電流は1mA
・入力フローティング回路
・外部から意図しない電圧が加わっても、患者にマクロショックやミクロショックを生じさせる危険な電流が流れ込まないように分離させる回路
・CF型(侵襲型)機器では、BF型(非侵襲型)機器より高い程度の保護機能を備えており、ミクロショックの予防に役立つ。
・CF型ME機器の患者漏れ電流は許容値として10μAに設定されている
「ミクロショック」
・体内での漏洩電流によって発生する微小電圧や微小電流が、「皮膚を通さずに」、直接心臓に作用し、更に皮膚から体外へ逃げる場合の電気ショック。
・原因:内視鏡や透析機器、圧トランスデューサ、CVCなど
・35-50μAの電流でもVFを起こしうる
・人体での安全限界最大許容電流は10μA
「マクロショック」
・電流が「皮膚を通して」生体に流れ込み、もう一方の皮膚に抜け、一部が心筋に流れて心調律に障害を及ぼす電気ショック。
・交流50-60Hzでは100mA(0.1A)以上でVFを生じうる(100-2500mAで呼吸中枢は正常。6000mA<で呼吸停止、電流密度100mA/cm2で熱傷) 47A92
・電流が10-15mAに達すると筋肉の痙攣生じ、随意運動困難に。(離脱限界電流 49A79)

@感染
・A型肝炎は針刺しでは感染しない
・HBVは37%、HCVは2%、HIVは0.3%
・HBV針刺し事故:受傷者のHBs抗原・抗体が陰性ならば抗HBsヒト免疫グロブリン製剤投与。
・HIV汚染の針刺し事故では受傷部の十分な洗浄後、1-2時間以内に予防薬内服(ジドブジン、ラミブジン、ネルフィナビル)を開始

@消毒
・0.5%クロルヘキシジン含有消毒アルコールは眼毒性や聴毒性があるため、顔面の消毒に使わない
・経食エコープローブ:グルタラールやフタラールが第1選択
・床上のウイルス汚染血液:0.5-1%次亜塩素酸ナトリウムやアルコールで拭きとる
・ポピドンヨード:正常皮膚や粘膜はOKだが、胸腔内腹腔内、膀胱内関節内は用いない
・結核菌に対して効くもの、効かないもの
◯グルタラール、消毒用エタノール、ポピドンヨード、フェノール、クレゾール
×塩化ベンザルコニウム、塩化ベンゼトニウム、クロルヘキシジン(49A91)
・HIVに有効なのは:グラタラール、次亜塩素酸Na、ホルムアルデヒド、消毒用エタノール
・真菌に有効なのは:グルタラール、次亜塩素酸Na、ポピドンヨード


@BLS,ACLS
・心拍再開後の換気補助は10-12回/min。気管挿管されていて2人の救助者なら胸骨圧迫と非同期に8-10回/minの換気でよい
・換気量は500-600ml/回程度
・人工呼吸は1秒かけて。
・胸骨圧迫は胸骨の下半分、4-5cm沈むように。
・デューティサイクル(胸骨圧迫・解除の1サイクル中の圧迫時間)は50%。胸骨圧迫が130-150/minだと冠灌流や脳灌流は増加
・胸骨圧迫の中断を10秒以上してはダメ
・小児の除細動は初回2J/kg(単相性・または2相性)、2回目以降は4J/kg (10kgなら40J)

・・・以上は過去問から。
guideline2010ではC→A→B。
・「呼吸がないか、もしくは正常な呼吸ではないか」を確認する。しかも確認は目視のみで、「見て聞いて感じて」の確認は不要。気道確保も行わない。
・呼びかけ刺激に反応なく、呼吸がないor正常な呼吸でない → 脈拍触知(プロバイダのみ)。
・10秒以内に脈が触れなかったら胸骨圧迫30回(5cm以上、100回/min以上)と人工呼吸2回
・PEAとAsystoleにルーチンなアトロピン使用はなくなった

このあたりは実技試験でやるってことで、筆記試験には出ないかな・・・。

@腰部交感神経節ブロックの合併症
・陰部大腿神経炎、腰部神経根損傷
・臓器穿刺(腎・尿管穿刺)
・血管穿刺(腰動静脈、根動脈)
・射精障害(両側のL1ブロックで生じる)
・椎間板炎

@腹腔神経叢ブロック
・刺入部位:第一腰椎棘突起中央から外側6-7cm離れた点、
・局麻で疼痛軽減得られたら神経破壊薬(50-99.5% エタノール15-20ml or 6-10%フェノール水10ml )
・腹腔神経節はT5-T12。 49B5
@内臓神経ブロック
・大内臓神経はT5-T9の胸部交感神経節から生じる。
・ブロック針は横隔膜後脚の背側を狙う位置から
・造影剤は横隔膜脚後方で椎体の前外側面を上下に広がる
・腹部内臓癌の痛みに適応。術後痛ではない。

@ドラッグチャレンジテスト 46C31
・フェントラミン、レセルピン:交感神経性
・バルビツレート:中枢性、心因性
・モルヒネ:侵害受容性
・リドカイン:異所性興奮
・ケタミン:神経因性

@三叉神経痛
・頻度:II>III>II+III>I
・三叉神経領域の知覚障害はない、あっても軽度
・日常活動で疼痛誘発。入浴中に誘発されやすい、ということはない。
・以下の随伴症状はない:顔面紅潮、鼻閉、流涙
・肩こりは随伴しうる
・カルバマゼピンが有効

@再膨張性肺水腫
・虚脱期間が3日以上だと発生頻度が高い
・通常片側発症
・64%で再膨張から1時間以内、残りは24時間以内(多くは3-5時間以内)に発症
・気道内肺水腫液細胞分画では好中球が優位
・死亡率20%

@神経障害
・DM自律神経障害では発汗低下、安静時頻脈(副交感神経が交感神経より先に障害される)
・虚血性視神経障害は開心術、頭頚部手術、脊椎手術で多い。男性に多い。
・末梢神経障害ベスト3
1. 尺骨神経 2. 腕神経叢 3. 腰仙部神経根
・尺骨神経は術後3日~発症が多い。男が多い(3:1)。心臓手術後で胸骨牽引を受けた人で頻度高い。極度の肥満やるい痩者に多い。因みに解剖学的良肢位にしても尺骨神経障害の頻度が減るエビデンスはない、らしい。
・虚血30分以上で神経麻痺が生じうる。

@統計
・標準誤差=標準偏差/√n= √{Σ(Xi-Xの平均)^2} / N
・感度:病気(+)の人のうち、検査も(+)の人の割合
・特異度:病気(-)の人のうち、検査も(-)の人の割合
・陽性的中率:検査(+)の人のうち、病気(+)の人の割合
・独立した20の検査を行うとき、すべての検査が基準値に入るのは0.95の20乗で=36%程度
・自由度を定義に含む統計分布:F分布、t分布、χ2分布


@その他
・CEAの時の脳神経モニタリングにMEPは使用しない。(MEPは主に脳幹や脊髄機能のモニタリングに使用→側弯症や胸腹部大動脈瘤の手術時に)
・高齢者の血中ノルアドレナリン濃度は若年者より高い。
・ノルアドレナリンは交感神経終末でATPと結合している。49A29
・副腎髄質は交感神経節の一部が変化したもの。交感神経節前線維のAChの刺激で反応。アドレナリン分泌↑
・敗血症ではストレスホルモン(コルチゾン、アドレナリン、グルカゴン)↑、甲状腺ホルモン(トリヨードサイロニン)↓
・敗血症におけるインスリン抵抗性は、受容体の感受性低下ではなく、細胞内グルコース代謝異常によるものとされる
・wide QRSの多形性心室頻拍→循環が比較的安定していればアミオダロン静注→同期化カルディオバージョン
・グラム染色陽性-紫色、グラム染色陰性-紅
・IABPのバルーンはヘリウムガス
・カルボキシヘモグロビンの半減期は3-4時間。禁煙後8時間で動脈血中酸素含有量↑
・禁煙後、明らかな術後合併症低下は4週間以降
・クリーンルームの清浄度は単位体積あたりの塵埃数と細菌数で示される。
NASA基準のクラス100:層流型無菌手術室
クラス10000:通常手術室
・脳性塩分喪失症候群の治療に用いる輸液は生理的食塩水 (低Na血症と、脱水、尿中Na排泄増加、が病態)
・旅客機の気圧は0.75気圧(この気圧で吸入酸素分圧は118mmHg程度に)以上。高度は8000ft(2438mt)以上にならないよう規定されている。10000ft(3048m)を超えると緊急用酸素系統が自動的に作動。
・地上100kmまでの大気組成はほぼ一定。
・除皮質硬直、除脳硬直も脳死ではみられない 47B42
肺高血圧症の心電図:右軸偏位、IIとIIIの高いR波、ST低下、T波逆転、V1で高いR波

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