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2019年3月28日木曜日

下肢の末梢神経ブロックについてのレビューなど

RAPMの2月号なので、もう読んでおられる方もいるかと思いますが、今現在無料でアクセスできます。


下肢の皮膚、筋肉、骨の神経支配についてのきれいな図、ブロック施行時に局麻に添加するadjuvantのEBM、LASTへの対応など盛りだくさんの全38ページのレビューです。無料で読めるとはすごい太っ腹。来月行われるJ-RACEの対策にも使えるかもしれません。

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第3回タイカダバーハンズオンセミナーに参加してきました。X線透視下/超音波ガイド下神経ブロックなどの手技の修行を、カダバーを利用させていただいて行える稀有なセミナーです。

https://www.jpcit.jp/event_20190307-10_3rd-cadaver.html

私はbasic courseで参加させていただきましたが、椎間板造影、神経根ブロック(腰部、胸部、頸部)、椎間関節ブロック(腰部、胸部、頸部)、大腰筋筋溝ブロック、腹腔神経叢ブロック、ガッセル神経節ブロック、脊髄刺激療法(SCS)、RACZカテーテル手技、DISC-FX手技などについて教えていただきました。

来年も開催予定で、2020年3月5-8日予定のようです。可能であれば来年も参加したいと思います。

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あとは、第43回東北ペインクリニック学会で一般演題の発表と、北関東甲信越ペインクリニック学会第8回に参加してきました。

一般演題・教育講演その他演題すべてがなるほどなるほど、と勉強になり楽しかったのですが、なかでも東京大学の笠原諭先生のご講演「慢性疼痛に対する俯瞰的評価とペインクリニシャンによる治療介入」が大変興味深い内容でした。
講演の中では、慢性疼痛患者さんにはパーソナリティ障害がある方もおられるため、医療面接のやり方にコツがある(勿論それで全てうまくいくわけではありません、ということも記載させていただきます)、ということをおっしゃられておりました。

推薦図書の1つに以下の書籍を挙げておられましたので、読み始めました。3024円です。

医療スタッフのための 動機づけ面接法 逆引きMI学習帳. 北田 雅子 (著), 磯村 毅 (著)

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本といえば、

わたしの信仰: キリスト者として行動する フォルカー レージング (編集), Angela Merkel (原著), Volker Resing (原著), アンゲラ メルケル (著), 松永 美穂 (翻訳)

に興味を惹かれて読み始めました。

健康な人は、自分の人生を自由に形作れるのはーわたしたちの足が導かれた広いところを踏破するのはー当たり前のことではないのだと、日々新たに自分に言い聞かせるべきです。別の状態もありえるのだということを、決して忘れるべきではありませんー人生は美しく、完璧な面だけを持っているのではないのです。そのことを常に意識に中に呼び起こすことがとても重要だと思います。なぜならそれによって人生の展望を狭めずにすむからです。 p48

長きにわたって首相をつとめている方が、どのような言葉を発してきたか。その精神が強靭でなければ(強靭という言葉では到底足りないと思いますが)到底つとまらない仕事をしながら、何を考えてきたのか。

最後まで読むのが楽しみな一冊です。

2019年2月17日日曜日

「福岡市を経営する」を読む、慢性疼痛学会に参加する、ケタミンは開胸術後慢性痛を減らさない

久しぶりに一冊全部読みました。

36歳で福岡市長になって現在三期目を務めていらっしゃる高島宗一郎氏による著作です。
36歳で市長になるってこと自体、驚愕ですが、自分で道を切り開いて目に見える成果を出しているところがまた驚愕です。

以下メモ。

なげやりと思われるかもしれませんが、これは決して「なるようになるさ」という行き当たりばったりのような意味ではありません。どうぞ私の命をこの世の中のために使ってください、という感覚なのです。私の居場所はどこでもいい。私に役割があるのであれば、運命がその役割に私を配置するでしょう。その置かれた場所で、全力を尽くすのみです。p74

だから、明日死ぬかのように今日を生きる。p75

ただ技をかければいい、ただギブアップが取れればいい、ということだけでなく、痛みや喜び、苦しみ、葛藤といった感情が伝わるレスラーこそが一流なのです。さらに「人生」まで伝えることができるレスラーは超一流です。p81

街を変えるには「よそ者、若者、バカ者」という3要素が必要と言われます。私は見事にすべてに当てはまります。p169

上の世代は、自分たちで道を切り開き、今の日本の繁栄をつくりました。心からリスペクトしています。私たちの時代も、繁栄を誰かが運んできてくれるわけではありません。自らの時代は自らで闘って勝ち取るもので、相続を期待するものではないのです。p201

チャンスはいつやってくるのかわかりません。それでも、いつそのときが来てもいいように緊張感をもって準備をしておくことが大切です。p248

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第48回慢性疼痛学会(岐阜市)に行ってきました。久しぶりに一般演題で発表の機会をいただきました。会場の岐阜市まで、実に7時間かかりました。

行かせていただいた成果としては、2日間缶詰で以下の項目について、シンポジウムや教育講演、セミナーを受講できました。発表者の真摯な思いが伝わってくるものばかりでした。

・慢性痛はゼロを目指すべきか
・頭痛(一般演題)
・脊椎脊髄疾患術後遺残症状(痛み・しびれ)のメカニズムと対策
・パーキンソン病の姿勢・腰痛・手術
・周術期疼痛管理におけるtransitional pain serviceの役割
・痛みの構造で考えるオピオイドの選択
・臨床研究法を視野に入れたビッグデータ解析
・タペンタドール
・薬物依存
・がん患者の非癌性疼痛や慢性疼痛のオピオイド
・FBSS(failed back surgery syndrome)に対するインターベンショナル治療
・ガバペンチノイド(ミロガバリン)の可能性と課題
・腎機能障害時の薬物選択と運動器疼痛の治療効果判定
を聴講しました。

また、学会の後に行われた第4回日本ペインクリニック・インターベンショナル治療研究会にも参加し、他施設の治療経験や経皮的椎間板治療について知ることができました。

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上記学会に行くちょっと前に読んだ論文。

Ketamine infusion for 96 hr after thoracotomy: Effects on acute and persistent pain (Eur J Pain. 2019 Feb 4. doi: 10.1002/ejp.1366. [Epub ahead of print] PMID: 30719817)
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30719817

開胸術は術後慢性痛の頻度が高いものの一つとされています。この論文では、NMDA受容体拮抗薬であるケタミンが、そのような痛みの頻度を減らすか、について検証しています。プロトコルとしてはケタミン0.1mg/kgボーラスした後に、0.1mg/kg/hを術開始10分前から96時間投与し生食持続投与群と比較した前向き二重盲検試験です。結果、ケタミン投与群は、術直後のオピオイド使用量を有意に減らしましたが、手術後6週間〜12ヶ月の痛みを低下させることはなかった。ということです。

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この2−3日は、自分の中にパッションがたくさんあることを再認識することができる貴重な期間となりました。支えてくれた皆さんに心より感謝いたします。


2019年1月9日水曜日

慢性疼痛診療の研修会

あけましておめでとうございます。今年もどうぞよろしくお願いいたします。このブログも12年目になりました。

先日、「慢性の痛みと理解と診療体制構築に向けて」という研修会に参加してきました。


現在、慢性疼痛患者さんの外来診療を担当させてもらっておりますが、研修に参加して改めて、個々の患者さんの問題にフォーカスした診療の大切さに気づかされました。


「慢性疼痛診療ハンドブック」を参考に勉強するとよいですよ、とアドバイスをいただきましたので、座学でも学習を深めていきたいと思います。

2018年9月9日日曜日

ヘッセのシッダールタ再読

高橋健二氏訳、新潮文庫のシッダールタを久しぶりに再読しました。146ページに以下のようにあります。

"「さぐり求めると」とシッダールタは言った。「その人の目がさぐり求めるものだけを見る、ということになりやすい。また、その人は常にさぐり求めたものだけを考え、一つの目標を持ち、目標に取りつかれているので、何ものをも見いだすことができず、何ものをも心の中に受け入れることができない、ということになりやすい。さぐり求めるとは、目標を持つことである。これに反し、見いだすとは、自由であること、心を開いていること、目標を持たぬことである。おん僧よ、おん身はたぶん実際さぐり求める人であろう。おん身は目標を追い求めて、目の前にあるいろいろなものを見ないのだから」"

さぐり求める、ではなく、見いだしたい。今の自分はどうでしょう。

喉頭鏡による挿管困難を予測する頚部超音波評価

ちょっと前の欧州麻酔科学会誌に掲載された論文です。イタリアの大学からの報告。残念ながらフリー記事ではありません。

Evaluation of two neck ultrasound measurements as predictors of difficult direct laryngoscopy: A prospective observational study. European Journal of Anaesthesiology (EJA). 35(8):605-612, August 2018.

首にリニアプローブを当てて(当てる向きは体軸に水平な向きです)、表面から喉頭蓋までの距離を測ります。下にS-nerveで測定した例を示しますが(これは私のものです、low echoicな構造物が喉頭蓋です)、私の場合、1.68cmでした。

この距離2.54cmをカットオフにすると、direct laryngoscopyで挿管困難をよい感度・特異度で分けられるそうです。喉頭蓋までの距離が2.54cmより長いと挿管困難かもしれません。
ビデオ喉頭鏡全盛期の時代にあってはあまり価値がない報告かもしれませんが、興味がある先生は試してみてください。


2018年9月1日土曜日

2018年度北海道・東北支部周術期管理チームセミナー

「麻酔・手術後の気道と呼吸 (副題:挿管よりも危険な「抜管」)」という演題をいただき、お話をさせていただきました。聞いてくださった方々、また座長の先生に感謝申し上げます。
周術期管理チーム認定の試験、以下のホームページ内で公開されていますが、結構難しいです。

http://public.perioperative-management.jp

良い勉強の機会になりました。

2018年8月16日木曜日

ICU患者の疼痛管理、せん妄、鎮静、不動化、睡眠などについてのガイドライン

Executive Summary: Clinical Practice Guidelines for the Prevention and Management of Pain, Agitation/Sedation, Delirium, Immobility, and Sleep Disruption in Adult Patients in the ICU. Crit Care Med 2018; 46:1532–1548.

が発表されています。無料で読めます。

痛みのところを読みましたが、現状ではオピオイドメインで、オピオイドの副作用や消費量を減らすために他剤を併用する、というのが現時点での推奨でしょうか。ICU患者の疼痛管理については、エビデンスの質が高い推奨、というのは殆どありません。ICUでは患者の訴えを正確に受け取るのが困難なsettingですから、仕方ないのかもしれません。



2018年7月4日水曜日

心房細動ーAFかAfか

心房細動を略してAfって書かれているのを時々見かけます。
なんでfが小文字なのかずっとわからなかったのですが、今もわかりません。



循環器学用語集には
・心房細動(AF)
・心房粗動(AFL)
と書いてますので、それに従っております。
学会発表の時にもそのように指導しております。



AHAのホームページでも心房細動は
AF or AFib
と略してますので、少なくとも「Af」は不適切な表記のように思えます。


2018年7月3日火曜日

救急の場における挿管では、スタイレットよりもブジーbougieがいいらしい

ちょっと前のJAMAに載ってた論文。

https://jamanetwork.com/journals/jama/article-abstract/2681717

 Effect of Use of a Bougie vs Endotracheal Tube and Stylet on First-Attempt Intubation Success Among Patients With Difficult Airways Undergoing Emergency IntubationA Randomized Clinical Trial. JAMA. 2018;319(21):2179-2189. doi:10.1001/jama.2018.6496

ミネソタにある単一施設の救急で、喉頭鏡+スタイレット群と、喉頭鏡+ブジ−群で初回挿管成功率を調べた研究。82%対96%でブジー群が勝利。という内容です。

ちなみに、論文が定義する"difficult airway"とは「body fluids obscuring the laryngeal view, airway obstruction or edema, obesity, short neck, small mandible, large tongue, facial trauma, or the need for cervical spine immobilization」です。

やっぱりブジーがいいらしい。

手術麻酔をやってる身としては、ビデオ喉頭鏡+ブジーが更に成功率を高めると思いますが、ビデオ喉頭鏡はクラシックな喉頭鏡よりは高いし、そして、どこにでもあるわけではないだろうということでしょうか。

初回挿管成功率。救急の場では96%は十分高いのかもしれませんが、私は100%にしたい。喉頭鏡+ブジーで96%なら、ビデオ喉頭鏡+ブジーで100%に限りなく近づくのでは。もっとも、多額の研究費をかけてやるようなトライアルでもない気もしますが。スタイレットとブジー、そんなに価格違うのかしら。

最近ブジー、使ってないなぁ。購入してもらおうかな。

2018年7月2日月曜日

急性痛管理に対するケタミン静注ガイドライン - ASRA,AAPM, ASA

https://journals.lww.com/rapm/Fulltext/2018/07000/Consensus_Guidelines_on_the_Use_of_Intravenous.2.aspx

上記アドレスでopenになっております。全文無料で読めます。
ASRA、AAPM、ASAの3学会から提示されたものとなっています。
これは昨今の、彼の国におけるopioid crisisを受けた情報発信とも取れます。

ちなみに、日本において、オピオイド=麻薬ではありません。
ケタミンは麻薬ですが、オピオイドではありません。

麻酔科の先生なら皆さん知っておられるかと思いますが、最近麻酔科医になった先生は、以下の日本ペインクリニック学会のページをご覧になると良いかもしれません。

https://www.jspc.gr.jp/igakusei/igakusei_keyopioid.html