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2018年9月9日日曜日

ヘッセのシッダールタ再読

高橋健二氏訳、新潮文庫のシッダールタを久しぶりに再読しました。146ページに以下のようにあります。

"「さぐり求めると」とシッダールタは言った。「その人の目がさぐり求めるものだけを見る、ということになりやすい。また、その人は常にさぐり求めたものだけを考え、一つの目標を持ち、目標に取りつかれているので、何ものをも見いだすことができず、何ものをも心の中に受け入れることができない、ということになりやすい。さぐり求めるとは、目標を持つことである。これに反し、見いだすとは、自由であること、心を開いていること、目標を持たぬことである。おん僧よ、おん身はたぶん実際さぐり求める人であろう。おん身は目標を追い求めて、目の前にあるいろいろなものを見ないのだから」"

さぐり求める、ではなく、見いだしたい。今の自分はどうでしょう。

喉頭鏡による挿管困難を予測する頚部超音波評価

ちょっと前の欧州麻酔科学会誌に掲載された論文です。イタリアの大学からの報告。残念ながらフリー記事ではありません。

Evaluation of two neck ultrasound measurements as predictors of difficult direct laryngoscopy: A prospective observational study. European Journal of Anaesthesiology (EJA). 35(8):605-612, August 2018.

首にリニアプローブを当てて(当てる向きは体軸に水平な向きです)、表面から喉頭蓋までの距離を測ります。下にS-nerveで測定した例を示しますが(これは私のものです、low echoicな構造物が喉頭蓋です)、私の場合、1.68cmでした。

この距離2.54cmをカットオフにすると、direct laryngoscopyで挿管困難をよい感度・特異度で分けられるそうです。喉頭蓋までの距離が2.54cmより長いと挿管困難かもしれません。
ビデオ喉頭鏡全盛期の時代にあってはあまり価値がない報告かもしれませんが、興味がある先生は試してみてください。


2018年9月1日土曜日

2018年度北海道・東北支部周術期管理チームセミナー

「麻酔・手術後の気道と呼吸 (副題:挿管よりも危険な「抜管」)」という演題をいただき、お話をさせていただきました。聞いてくださった方々、また座長の先生に感謝申し上げます。
周術期管理チーム認定の試験、以下のホームページ内で公開されていますが、結構難しいです。

http://public.perioperative-management.jp

良い勉強の機会になりました。

2018年8月16日木曜日

ICU患者の疼痛管理、せん妄、鎮静、不動化、睡眠などについてのガイドライン

Executive Summary: Clinical Practice Guidelines for the Prevention and Management of Pain, Agitation/Sedation, Delirium, Immobility, and Sleep Disruption in Adult Patients in the ICU. Crit Care Med 2018; 46:1532–1548.

が発表されています。無料で読めます。

痛みのところを読みましたが、現状ではオピオイドメインで、オピオイドの副作用や消費量を減らすために他剤を併用する、というのが現時点での推奨でしょうか。ICU患者の疼痛管理については、エビデンスの質が高い推奨、というのは殆どありません。ICUでは患者の訴えを正確に受け取るのが困難なsettingですから、仕方ないのかもしれません。



2018年7月4日水曜日

心房細動ーAFかAfか

心房細動を略してAfって書かれているのを時々見かけます。
なんでfが小文字なのかずっとわからなかったのですが、今もわかりません。



循環器学用語集には
・心房細動(AF)
・心房粗動(AFL)
と書いてますので、それに従っております。
学会発表の時にもそのように指導しております。



AHAのホームページでも心房細動は
AF or AFib
と略してますので、少なくとも「Af」は不適切な表記のように思えます。


2018年7月3日火曜日

救急の場における挿管では、スタイレットよりもブジーbougieがいいらしい

ちょっと前のJAMAに載ってた論文。

https://jamanetwork.com/journals/jama/article-abstract/2681717

 Effect of Use of a Bougie vs Endotracheal Tube and Stylet on First-Attempt Intubation Success Among Patients With Difficult Airways Undergoing Emergency IntubationA Randomized Clinical Trial. JAMA. 2018;319(21):2179-2189. doi:10.1001/jama.2018.6496

ミネソタにある単一施設の救急で、喉頭鏡+スタイレット群と、喉頭鏡+ブジ−群で初回挿管成功率を調べた研究。82%対96%でブジー群が勝利。という内容です。

ちなみに、論文が定義する"difficult airway"とは「body fluids obscuring the laryngeal view, airway obstruction or edema, obesity, short neck, small mandible, large tongue, facial trauma, or the need for cervical spine immobilization」です。

やっぱりブジーがいいらしい。

手術麻酔をやってる身としては、ビデオ喉頭鏡+ブジーが更に成功率を高めると思いますが、ビデオ喉頭鏡はクラシックな喉頭鏡よりは高いし、そして、どこにでもあるわけではないだろうということでしょうか。

初回挿管成功率。救急の場では96%は十分高いのかもしれませんが、私は100%にしたい。喉頭鏡+ブジーで96%なら、ビデオ喉頭鏡+ブジーで100%に限りなく近づくのでは。もっとも、多額の研究費をかけてやるようなトライアルでもない気もしますが。スタイレットとブジー、そんなに価格違うのかしら。

最近ブジー、使ってないなぁ。購入してもらおうかな。

2018年7月2日月曜日

急性痛管理に対するケタミン静注ガイドライン - ASRA,AAPM, ASA

https://journals.lww.com/rapm/Fulltext/2018/07000/Consensus_Guidelines_on_the_Use_of_Intravenous.2.aspx

上記アドレスでopenになっております。全文無料で読めます。
ASRA、AAPM、ASAの3学会から提示されたものとなっています。
これは昨今の、彼の国におけるopioid crisisを受けた情報発信とも取れます。

ちなみに、日本において、オピオイド=麻薬ではありません。
ケタミンは麻薬ですが、オピオイドではありません。

麻酔科の先生なら皆さん知っておられるかと思いますが、最近麻酔科医になった先生は、以下の日本ペインクリニック学会のページをご覧になると良いかもしれません。

https://www.jspc.gr.jp/igakusei/igakusei_keyopioid.html




2018年6月29日金曜日

気管切開術後早期の気管切開チューブ逸脱・迷入に係る死亡事例の分析

日本医療安全調査機構(https://www.medsafe.or.jp/modules/advocacy/index.php?content_id=1#teigen004)から「医療事故の再発防止に向けた提言」の第4号「気管切開術後早期の気管切開チューブ逸脱・迷入に係る死亡事例の分析」が発表されていました。

https://www.medsafe.or.jp/uploads/uploads/files/teigen-04.pdf

その中で以下の提言が挙げられています。(PDFの3ページ目を引用)
1:気管切開術後早期(およそ2週間程度*)は、気管切開チューブの逸脱・ 迷入により生命の危険に陥りやすいことをすべての医療従事者が認識する。
2:待機的気管切開術は、急変対応可能な環境で、気管切開チューブ逸脱・ 迷入に関する患者ごとの危険性を考慮した方法で実施する。
3:気管切開術後早期の患者移動や体位変換は、気管切開チューブに直接張 力がかかる人工呼吸器回路や接続器具を可能な限り外して実施する。
4:「カフが見える」「呼吸状態の異常」「人工呼吸器の作動異常」を認めた場 合は、気管切開チューブ逸脱・迷入を疑い、吸引カテーテルの挿入などで、 気管切開チューブが気管内に留置されているかどうかを確認する。
5:気管切開術後早期に気管切開チューブ逸脱・迷入が生じた場合は、気管 切開孔からの再挿入に固執せず、経口でのバッグバルブマスクによる換 気や経口挿管に切り替える。
6:気管切開術後早期の気管切開チューブ交換は、気管切開チューブの閉塞 やカフの損傷などが生じていなければ、気管切開孔が安定するまで避け ることが望ましい。
7:気管切開術後早期の患者管理および気管切開チューブ逸脱・迷入時の具 体的な対応策を整備し、安全教育を推進する

PDF12ページ目に5症例の経過が図で示されています。
手術室では気管切開術はもちろんのこと、気管切開された患者さんの麻酔を担当する機会がしばしばあります。提言でも記載がありますが、ベッド移動の際には特に注意が必要です。
麻酔科医はきちんと読んでおく必要があるかと思います。

2018年6月27日水曜日

腹部手術では制限輸液とリベラル輸液で1年後死亡率に差がない

Paul S. Mylesらによる論文、6月号のNEJMで発表されていました。
Restrictive versus Liberal Fluid Therapy for Major Abdominal Surgery
N Engl J Med 2018; 378:2263-2274 DOI: 10.1056/NEJMoa1801601
https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1801601

オーストラリアを中心とした国における腹部手術患者約3000人ほどを対象に、制限輸液(手術開始から24時間までで3.7リットル:interquartile rangeが2.9~4.9)かリベラル輸液(同6.1リットル:interquartile range 5.0~7.4)かで、前向きに1年後の死亡率を検討しています。死亡率は両群で差がありませんが、2次評価項目のAKIの発症率で8.6%対5.0%と有意差がついています(制限輸液群の方がAKI発症率が高い)。

エディトリアルもあります。
Editorial:Finding the Right Balance
https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMe1805615

コペンハーゲン大学外科のBirgitte Brandstrup先生がエディトリアルの最後で以下のように書いています。

In addition, we learn that physiologic principles remain valid: both hypovolemia and oliguria must be recognized and treated with fluid. Finally, I agree with the authors’ statement that their findings should not be used to support excessive administration of intravenous fluid during surgery. Rather, they show that a modestly liberal fluid regimen is safer than a truly restrictive regimen.

なんでもほどほどがいいってことでしょうか。周術期の輸液療法においては、そのほどほどが難しいのですが。

ちなみにこの研究にエントリーされている患者さんに対するデンプン膠質液の投与率は両群ともせいぜい1%です。

2018年5月7日月曜日

ダブルルーメンチューブ抜管に際してのチューブの入れ替え

という題名で書かせていただいた文章が、LiSA5月号 (LiSA VOL.25 NO.05 564-8.)に掲載されました。
この文章を書くにあたり、沢山のご支援を下さった先生、また前任地で多くの経験をさせて下さった皆さまに深く感謝申し上げます。

記載内容について、ご意見頂ければ幸いです。どうぞよろしくお願いいたします。