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2010年7月18日日曜日

東京麻酔専門医会リフレッシャーコース(day 2)

◎産科麻酔関係
・産科麻酔診療ガイドライン Anesthesiology 2007; 107:843-63
・麻酔直前に気道評価が必要 Anesthesioloy 2008;108:357-
・27Gのペンシルポイント針だと頭痛0.1%
・HESは胎児に移行しない
・術後鎮痛オピオイドは脊椎内オピオイドは母乳に移行しにくく望ましい
・帝切中のECG上ST低下:硬麻38%、脊麻14%。
オキシトシン>メチルエルゴメトリンマレイン酸 の発生率は意外
・脊麻モルヒネ後の遅発性呼吸抑制は0.26%。ナロキソン投与は0.052%
・妊婦の心停止時:心停止中は子宮転位を維持する。母体心停止から4分以内に帝切開始すべき。
・超大量出血時にはセルセーバも考慮
・子宮内反症の緊急整復時:輸血ポンピングして血管内容量戻した後にニトロを50μgずつ静注。整復できたら子宮収縮薬を。整復できなければ開腹術。

◎大動脈手術
・解離+心タンポにうかつにカテコラミンを使わない。タンポを解除すれば血圧戻る
・急性B型解離の手術適応:瘤の拡大、切迫破裂(持続する疼痛)

◎心不全
・急性心不全の新しい病態把握法(clinical scenarios): Crit Care Med 2008; 36(sulll): S129-139
CS1 SBP>140:急激な肺水腫 → 血管拡張薬とNPPV
CS2 SBP 100-140:腎不全、全身性浮腫 → hANPや利尿剤
CS3 SBP <100:心臓が悪い → カテコラミンやPDEIを適切に
   CS4  ACS
   CS5  右心不全

◎ECTと麻酔
・アトロピンのルーチンな前投与はすすめられない。(欧州では禁忌)
・放電直後は副交感刺激で徐脈→大抵はアトロピン等で戻る。
・その後の痙攣で交感刺激 → 心筋虚血と不整脈(ECTの合併症は不整脈0.92%)
・痙攣は強直性痙攣10秒位→間代性痙攣数秒~1分 (48A80)
・呼気CO2↓で痙攣長くならない。normocapniaでよい
・視床の血流↑
・痙攣時間>25秒で効果あり、はおそらくエビデンスがない
・ChE低値だとSCC遷延。術前検査で注意。勿論カリウム値や脊損・熱傷の既往も
・三環系抗鬱薬とアトロピン併用でせん妄↑
・MAOIとカテコラミンで高血圧クリーゼ
・リチウムは術前は中止しないと麻酔薬が遷延する
・痙攣時間延長は・・・レミフェンタニル、アミノフィリン(ただしアミノフィリンはECTの禁忌)、βブロッカー。セボは??
・プロポフォール1mg/kgは術後の認知機能が低下する。
・サイマトロンは矩形波。サイン波より認知機能低下しにくい、らしい。
・チアミラール4mg/kg
・ランジオロール0.1mg/kgで頻脈抑えられる。徐脈にはならないようだ(提示されたstudyではPRF1.5mg/kgと併用)
・入室時にベンゾジアゼピン使用例にはフルマゼニル0.3-0.5mg静注。ただしECT後の興奮に要注意
・悪性症候群にSCCは使用可
・ペースメーカ者でもレート変更必要なし
・妊婦のECTではPRFで胎児の心拍数は低下する。チアミラールがよさそう

◎末梢神経ブロック
・rectus sheath block
・transverse abdominis plane block (TAP)
ともに浅いので全麻導入後施行でOK
・FNB
・obturator nerve block

***
昨日よりはマシとはいえ、今日も暑い。
私が住んでいる練馬は都心+2℃くらいある気がする。

ダニエル・ピンクの「モチベーション3.0」を読んでいたらもやもやしていた気分が晴れてくるような気がした。「生活維持に必要なレベル以上の報酬が保障されている仕事」においては内なる動機が何より重要なのだ。

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