歯医者とほぼ無縁の生活を送っていましたが、3ヶ月連続で歯科に通い続けているのは、まさに快挙と言えます。当直明けに早く帰らせてもらえるお陰です。
今日は右下7番を治療していただきました。前回に比べて麻酔がちょっと痛かったですが、処置の際には全く痛みませんでした。(よく効く)麻酔って本当に偉大です。お陰様で10本あった虫歯が7本になりました。
外科手術の上手さで病院を選ぶ患者さんはいても、麻酔の上手さで病院を選ぶ患者さんは恐らくそれほどいないでしょう。歯科で開業されている先生は麻酔の腕も患者さん集めに大きく関わってくるでしょうから大変ですね。
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脳外科手術で頻用するマンニトールですが、投与後にカリウム値が上昇することがたまにあります。それについての報告は検索すると割と出てきます。
・日本人の報告でVTを起こしています。
Ventricular tachycardia caused by hyperkalemia after administration of hypertonic mannitol. Anesthesiology. 2000 Nov;93(5):1359-61.
のdiscussionでは
we believe that hyperosmolality after administering hypertonic mannitol is causative of hyperkalemia.
と高浸透圧状態が原因ではと推測しています。
そして、より低用量の投与を勧めています。
Administering mannitol in a dose of 1 g/kg caused hyperkalemia in this patient. A dose range of 0.25-1 g/kg mannitol is considered standard for reduction of intracranial pressure. A previous study demonstrated that an increase in plasma osmolality of 10 mOsm necessitates reduction of intracranial pressure, which can be generated by 0.25 g/kg mannitol. Because the extreme osmotic gradient produced by mannitol may cause electrolyte imbalance, we recommend administration of a smaller dose (0.25-0.5 g/kg) and measuring of plasma osmolality. When large doses of mannitol are given, careful monitoring of the electrolyte status is essential.
・他にも
Electrolyte changes during craniotomy caused by administration of hypertonic mannitol. J Clin Anesth. 2007 Jun;19(4):307-9.
では長期投与、多量投与、腎機能低下で報告されているようです。
discussionにおいて
The movement of potassium out of the cells and into the extracellular fluid occurs via two mechanisms. First, the intracellular potassium concentration increased by the intracellular water loss, leading to passive potassium exit through potassium channels in the cell membrane. Second, the frictional forces between solvent (water) and solute (potassium) can result in potassium being carried out through the cell membrane, a process called solvent drag. Serum potassium increase secondary to an infusion of mannitol is well documented. It is almost noted only with prolonged infusions, larger doses of mannitol, and often in the setting of decreased renal function. It has rarely been noted, as it was in this case, with a dose of only approximately one g/kg.
・あとは
Two cases of hyperkalemia after administration of hypertonic mannitol during craniotomy. J Anesth. 2005;19(1):75-7.
の中では、高カリウムの原因は細胞外への移動によるものではないか、としています。
The etiology of hyperkalemia is classified into three categories: increased intake, decreased urinary excretion, and transcellular redistribution of potassium. Our patients were infused at a maximum of 1mEq/Kg/h potassium and underwent no blood transfusion, strongly suggesting no potassium overload. Urine output was maintained at more than 0.5ml/Kg/h around mannitol infusion. Taken together, these characteristics of our patient cohort suggest that hyperkalemia may have been caused by potassium movement from
cells into the extracellular fluid. There are several factors that facilitate the transcellular movement of potassium: an acute increase of plasma osmolality, rhabdomyolysis, hemolysis, and acidosis.
緊急脳外科手術では手術室入室前に頻回の嘔吐等で低カリウム血症のことが多いような印象を受けます。そんな場合でもカリウム値をすぐに補正しないで、マンニトール投与後の採血をチェックしてからの方が安全かもしれません。
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緊急手術患者さんがワルファリン内服中の場合、手術の止血が困難になります。通常、ワルファリンを拮抗するためにビタミンK剤(メナテトレノン。通常10-20mg)を使いますが、それでも出血傾向が続く場合にはFFP(新鮮凍結血漿)も使用します。
そのFFPについて豆知識。
・使用法
融解後3時間を経過すると、失活してしまう凝固因子が存在する。凝固第Ⅴ因子と第Ⅷ因子は、急激に活性が失活する。(融解後にやむを得ず保存する場合には、常温ではなく2-6℃の保冷庫内に保管する。但しそれでも凝固因子の分解がすすむ)
・ナトリウム負荷
200mL 由来の本剤には約0.45g (19mEq) 、400mL 由来の本剤には約0.9g (38mEq) 、成分採血由来のFFP-5（450ml）では約1.6ｇ（69mEq）のナトリウムが含まれている。
・熱量
FFP2 単位製剤中のカロリーは8.4×4＝33.6kcal
輸血によって補給された血漿蛋白質は、アミノ酸まで緩除に分解されてから熱源として消費されるため、蛋白質源にもなり得ない。
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日々色々な薬剤を使用して麻酔をしていますが、色々なことを知らずに麻酔をしている事実に恐怖してしまいます。私は私の認識の世界でしか麻酔をかけられません。その「認識している世界」を日々広げて生きたいところです。
