今週の運動の記録

22日(日)ランニング12分38秒
23日(月)自転車往路40分50秒
24日(火)自転車復路50分00秒
26日(木)自転車往路40分30秒
　　　　　　　　　　 復路42分10秒
28日(土)ランニング15分00秒　ウォーキング10分(+買物で結構歩いた)
ランニング用にAddidasのシューズを買ってみた。底が厚い分負担が軽くなるのだろうが、右膝がちょっと痛い。

Arch EnemyのThe root of all evil

http://www.amazon.com/dp/B0015T963C

10月からワイヤレス電子ブックリーダー「Kindle」がAmazon.comで買えるようになっていたようだ。重い本を持ち歩かなくてよいのはとっても魅力的だが、259ドルする。日本語版はない。今の私の英語力では高すぎる投資である。いずれ日本語版で利用できるようになり、医学書籍を全て手軽に持ち運べるようになればよい。電子化のよいところは検索機能だと思う。検索語を入力すると複数の書籍から該当する箇所を拾いあげ、数秒でほしい情報にアクセスできる。そんな日が待ち遠しい。

寒かったが雨降りではなかったので今日も走ってみた。12分38秒。昨日より少なめにした。筋肉痛になりそうだったためである。
・腰を高い位置保持する
・腕をしっかり振る
・背筋を伸ばす
を意識して走ってみた。走り終わった後は暑い位だが、走り始めは寒い。もっと防寒対策を強化する必要がありそうだ。
今日はランニングのお伴としてArch Enemyの新しいアルバム「The root of all evil」を利用してみた。現ヴォーカル、Angela Gossow加入前の1st~3rdアルバムのリレコーディングアルバムである。ランニングのお供にデスメタルは相性がよいかと思っていたが、意外とそうでもなかった。大音量で聞いていると自分の呼吸の音が聞こえずうまく一定にできない。曲に聴き入ってしまい、前方不注意になる。かといってさだまさしばかり聞いていられない。BGMは今後の課題としよう。

肝心のアルバムの方は…やはりJohan Liivaの歌い方の方が聴きなれていたせいかどうもしっくりこない。特に「The Immortal」を聴いていてそう感じた。「Rise of the Tyrant」での咆哮を期待していたのだが、今作での彼女の歌い方はちょっとおとなしい感じがした。その中でも「Diva Satanica」では野獣のようで噛みつくように歌っておりいい仕事をしている。初期の超名曲「Field of Desolation」が収録されていないのが若干残念な気がする。かわりと言うわけではないだろうが「Bridge of Destiny」が13曲目に再録されている。この曲の最後(5:32～)にくる、まるで演歌のような情念たっぷりのギターソロの美しさに改めて涙した。このギターメロディは人類の宝と言っても過言ではないと思う。

明日は日当直なので購入したダウンジャケットを着て自転車で行ってみよう。

theory and practice

http://madowazuzu.exblog.jp/10435553/

でも取り上げられているが、歯牙損傷は麻酔科医にとっては非常に厄介でかつ屈辱的なことである。
私が術前の患者に介入する時点では、殆どが手術予定は翌日か近日中と決まっており、「歯医者さんにかかって治してもらってくださいね～」などと悠長なことを言っていられない。経口挿管は必要、でも歯は折りたくない。そ～っと挿管する。よし、上手くいった。でも胃管がうまく入らない、そういえば経食道心エコーも入れなきゃ…など本当に悪夢である。
対処法としては術前診察時にくどい位「歯牙損傷の可能性」を説明することだが、繰り返せば繰り返すほど自分が本当にプロの麻酔科医なのか自信がなくなってくる。ただの保身で説明しているかのような錯覚と自責に捕らわれる。経鼻ファイバー挿管をすれば歯牙損傷の可能性は減るだろうがゼロではない。鼻出血の問題も浮上してくる。人間のやることだから完全なんてありえないよ、と割り切れれば解決するが納得できない。こうした葛藤が安全管理に役立つのだろうか。

10カ月後にハーフマラソンを走ることを目標として今日から走ることにした。今日は初回なので西隣の駅まで往復15分22秒だけとした。走り始めは寒いが家に帰ってくる頃には汗まみれになった。前々から走ることは嫌いではなかったので楽しかった。
フルマラソンも走れる知り合いの看護師さんに練習方法を聞いたところ、まずは3km程度を週2-3回できることを目標にすればよいのでは、ということであった。10kmを練習で一定して走れるようになれば20kmはいける（本当か？）そうなので、まずは「走ることを習慣とすること」を目標にしようと思う。今の体力だと週に1-2回職場まで自転車で往復するだけで昼間の臨床に差し支える(=眠くなる)ので、まずはその状態から脱却したい。　
　
今日で29歳になった。
誕生日は両親に感謝する日である。ありがとう。
30代で更に周りの人に、社会に貢献できるように日常に感謝して大事に過ごしたいと思う。

four operations

今日は出張麻酔の日で4件の麻酔を担当した。
出張先の病院で暇そうにしていた研修医の先生の指導をすることにしたところ、１件目の患者さんの点滴を目にも止まらぬ速さで決めてくれた。遠目に見ても楽々入るだろうとは思っていたが、思いもよらぬところで凄い達人に巡り合えた！と嬉しい悲鳴をあげていたところ、残念ながらその点滴は皮下に漏れていた。その後のワンポイントレッスンを彼女は分かってくれただろうか？
原則「内筒を引き外筒内に逆流が来たら初めて外筒を進める」
これを守らない初期研修医がなぜこんなに多いのか。
守るだけで成功率は格段に上昇するのだが。

家に着いたら22時過ぎで、妻も友人の結婚式のため帰秋中のため何もする気が起きないので、今日はおとなしく寝ることにしよう。

ろい

リスクがある患者さんの麻酔の前日に眠れないことなど今まで殆どなかったが（むしろいつも熟眠でき過ぎていて困っていたくらい）、日曜日の夜は寝つきが悪かった。そして寝ても何度か目が覚めてしまった。
それというのも僧帽弁形成術の麻酔の担当になっていたためである。TEEで逆流の機序や部位を外科医に正確に示すことで術式の最終決定に大きな役割を果たす。その責任は大きい。そして人工心肺離脱後の逆流の評価、逆流があった場合のsecond runの提案、各種カニューレ抜去後の新たな心臓・大動脈の異常の有無、LVOTO出現の有無の評価等非常に重要な任務が麻酔担当医に課せられる。

手術室で珍しく循環器内科の先生たちと話をすることができたが、ともにTEEを見ながら「ロイを広げてみてください」と言われ「？？？」理解不能で固まる私。ロイってなんですか？と聞くとなんてことはない「region of interest: 関心領域」のことであった。
普段私の周りで使われない略語だったが、循環器内科ではよく使われているのだろう。自分が何気なく使う言葉―研修医や患者さんに―も相手の立場にたって用いる必要性を感じる一日であった。

練馬のど根性商品券

土曜日のbicycle time 15:20-16:05
8min：練馬cycle spot
16min: 落合南長崎駅前駐輪場付近
24min： 高戸橋交差点
42min: 到着
往路に必要な時間は道路の混み具合にはあまり影響がないようだ。
自転車の良いところの1つは道すがら色々な匂いを感じることができるところである。主に飲食店からくる匂いが多いのだが、当然のことながら自動車の排気ガスの臭いもあるわけで。排気ガスは肺には悪そうだが自転車による運動負荷で心肺機能は上昇していくだろうから、健康に対する影響は相対的にはプラスになるだろう。

昨日妻に練馬区商店街で使える「ど根性商品券」を買ってきてもらった。10000円で11000円分使えるという何とも太っ腹な券である。しかもおつりがちゃんともらえる。幸い我々が普段利用しているスーパー2店舗でも使えるので購入してみた。商品券のデザインがこの漫画になっているのは、ピョン吉が平面ガエルになった場所が練馬区の石神井公園をモデルにしていることからきているのだろうか。商店街の意気込みと「ど根性」をかけての起用なのだろうか。

大学時代の友人二人と待ち合わせ、滅多に足を踏み入れない新丸ビル内の、琉球料理「うりずん」に行ってきた。沖縄はまだ未体験なので、ゴーヤチャンプルイーとラフテー暮らしか知らない私はメニューを見てもピンとこなかったが、その中では「ドゥル天（田芋の茎を茹でて揚げたものらしい）」が美味しかった。
「豆腐よう（島豆腐を泡盛などで発酵させたもの）」は私の口には全く口に合わかったが、酒の肴にはよいのかもしれない。

看護師向け勉強会

今日は機会を頂き、勉強会で話をした。
自分は「麻酔器」の担当で15分程度だったのだが、その他に勉強会幹事の看護師さん2人が呼吸と循環の基礎的内容を話してくれた。
彼女たちのスライドの表題に"指導：○○先生"と入っていたが非常に照れくさい。しかも指導的なことはロクにしていないので申し訳ない気分になる。
彼女たちの話し方に比べて随分とフランク(つまり不十分な喋り原稿しか用意していない)になってしまい不評を買ったかもしれないと反省したが、「分かりやすかった」と聴衆の何人かから評価していただいたのでまずは一安心した。

12月にも同様の企画をするというのでそちらもまた頑張りたい。
こういう地道な活動が手術室のレベルの上昇に、ひいては患者さんの利益につながると思えば、大変やりがいのある仕事である。

自分が考えるのはこういう勉強会では様々な年数の看護師さんが対象となっているだけに、全員を満足させるのは非常に難しい。
であるから、
①ビジュアルに訴える：絵や画像を可能な限り取り入れる
②小さい文字は使わない
③大きな声で眠くならないようにテンポよく、情熱をもって話す
を原則として簡単な内容6割～8割、ちょっと知識欲を満たす内容2割、トリビア1割程度が良いのでないかと思う。

最近よくやるのがGoogle検索で「 " "」を利用した検索である。
「麻酔器」を検索すると
　　anesthesia machineは 294000件
　　"anesthesia machine"は72500件
　　"anesthesia apparatus"は11500件
ヒットする。
英語論文でどちらがより自然な表現なのかを探すときには「" "」を利用するとちょっと賢くなった気がする。特に前置詞の使い方がよく分かっていない自分にはとてもよい。

今日学んだこと
フォンダパリヌクスは
・2.5mg/day、腎機能障害(CCr 30ml/min以下)や体重40kg未満、高齢者では1.5mg/dayを使用する。
・妊婦はまだcontroversial
・エノキサパリンよりPE発症率低下させる

悪性高熱症を疑うバイタル：体温上昇率が15分間に0.5℃以上でかつ最高体温が38℃以上

MHの体温上昇率の話は勉強会中に看護師さんが1年目看護師に問題としてあてていた。よかった、自分に振られなくて。忘れてました。

hyperuricemia

今頃になって先月の健康診断結果を見て愕然とした。
尿酸値が7.5mg/dlであった。基準値はちなみに7.0以下である。
7.1ならまだしも7.5というのはちょっと高い。

そして昨日はIABPの先端の位置をTEEで心臓外科医に示す機会があった。
「LSCAの3cm下」と知識としては分かっている。
講習で聞いたり、JB-POTの動画問題で出ても簡単なはずなのに、life-threateningな状態だと正確かつ的確な判断をするのが大変難しいことが身をもってわかった。まぁ昨日はそれよりもいろんなことを学んだので、実りの多い日だった。

当直でfullに近い状態で仕事をする場合には、その通勤に自転車を使うのはまだ負担が大きい。自転車通勤を早くもっと日常に自然な形として組み込みたい。

44/148

この数字は何かというと、私が今年購入した一般書の中で中古書の占める割合である。齋藤孝氏の「＜貧乏＞のススメ」を臨床麻酔学会の会場で購入し、読了してからというもの、自分のエネルギーの源について思いを馳せることが再び増えてきた。
そして今日も愛車(と言っても駐輪場に放置している時間が長いのだが)に乗り、自転車屋さんでタイヤの空気を入れてもらい、ブックオフに行った。
上記の本で参考文献として取り上げられていた氏の言うところの所謂「貧乏力」の源たる本と出合えないかと期待しながら。
　そして見つけたのは齋藤氏が紹介していた21冊のうち
　・1.「反貧困」―湯浅誠氏
　・2.「武士の家計簿―加賀藩御算用者の幕末維新」―磯田道史氏
の2冊だけであった。

<1>の私の思考に与える破壊力たるや強力で「2006年国税庁の発表では年収200万円以下の給与所得者は1022万人」「全労働者の1/3が非正規」ということであった(これはほんのほんの序の口である)。
<1>を読んで私が思うのはここに落ちたくないということである。その点は齋藤氏と近い感覚かもしれない。社会問題として貧困を考える本であろうが、私はまだまだお子様である。落ちたくないから死ぬ気で働く。働かなくても生きていくのに十分すぎる賃金を得ていても働く。働く本当の理由はお金ではなく、貧しかった頃に、子供の頃の環境に決して戻りたくないからである。あの頃には戻りたくない。 しかし<1>の中には一生懸命働いても貧困から抜け出せない人が次々と登場する。今の私には貧困にあえぐ日本の人々に対してできることが何もない。

私の仕事への動機の一部は間違いなく「貧乏力」から来ている。

ひとつのことで頭がいっぱいになる

寝ても覚めても今書いている論文のことで頭がいっぱいになる。
本屋に行っても、麻酔をしていても道で英語をshadowingしていても。
今日なんて夢にまで見てしまった。「きみが今書いているものは論文にして発表した方が良いだろう」とその道の権威が言ってくださるという。

英語で書くなんて自分にはハードルが高すぎると思っていたし、研修医のころは想像もしなかった。でもいろんな本を読み、論文を読み、nativeの言い回しを取り敢えず真似することで何とか道が開けてきた気がする。あとは論理的な一貫性がきちんと貫けるかというところか。まぁ満足するまでやってみようと思う。

axillary block

今日久しぶりに腕神経叢ブロック腋窩アプローチを行った。
患者入室が8:45, 全麻導入しブロック手技完了が9:17。
「左手でエコープローベを持ち、右手でブロック針を超音波画像内で進める」という、それだけの行為がまだまだ未熟である。
私の麻酔科医としてのプロフェッショナル意識は「手術まで安全、早く、確実に」であるが、それにはゴールがない。理想を求めて実践あるのみである。

今日学んだこと
・ICUでの潰瘍病変予防効果としてのH2ブロッカー、制酸剤、スクラルファート投与は優劣が決していない。
・H2ブロッカーやPPIのやみくもな投与は胃pHを上げ、菌繁殖を促し、誤嚥性肺炎のリスクを上昇させる。
・長期人工呼吸器管理、ステロイド、潰瘍の既往者など高リスク者にはH2ブロッカーを経腸投与ないし経静脈投与。PPIよりH2ブロッカーが廉価。

・腰神経叢ブロックは抗凝固者には血腫のリスクあり危険
・

術前外来診察開始に伴い考えること

以前研修していた病院では外来術前診が普通に行われており、私もそれが普通なのだと思っていた。今の病院に来て「それ」が普通ではなかったことを知り、というかそうではない状態というのもある、ということを知った。それでも「そうでない状態」の中で働けばそれがそういうものだと思ってしまいそうなあたり、習慣の恐ろしさを感じる。

そして今回の外来化に幸運にも立ち会うことができた。既存の習慣を壊し、新しい習慣を作るのはとても大変なことだったと推測するし、地道な地道な作業の連続だったことだと思う。自分はその場にいて、ただの傍観者に等しい存在であった。

私は私の梯子を昇るので精いっぱい。その梯子が「多くの人を幸せにするために貢献する」というゴールに向かうために日々起動修正をしていこう。

急に寒くなった

今日の鍋材料

春菊：garland chrysanthemum
えのき：velvet shrank
白菜：Chinese cabbage
豆腐：tofu
豚肉:pork
ポン酢：pozu sauce
にんにく：garlic

秋田の大館はもう雪が降ったようだ。

on duty → a charge anesthesiologist

今日から当院でも術前診察を外来ブースで本格的に始めることになった。この実現には医局長の多大なる貢献があったことと思う。尊敬。

難しすぎる

日本語で普段ものを考えていると、英語で文章を組み立てるのがいかに難しいかということに気づかない。私は今まで気づかなかった。それと同時になんと狭い世界で生きているのかという重圧感に負けそうになる。

できない、のではなくできる方法を考えよう。悔しいから。