(音) ギターが乱舞するメタルらしさに拘った1枚、のNon Human Level - Non-Human Level (2005年, Sweden)

2，3年前に借りてCD-Rになっていたのを先日ごそごそと再発見して、あまりのギターの美旋律っぷりに悶絶したのがひと月ほど前。
今日聴いたら矢張り素晴らしかった、ということで書いておく。

Arch Enemyの3作目「Burning Bridges」もギターオリエンテッドな超名盤アルバムだが、それよりも弾きまくってるんじゃなかろうか。いいギターソロとリフがありさえすれば極上のメタルになる、ということを再確認した1作。ヴォーカルがデス声だから取っつき難いかもしれないけど。

1. Divine Creation of Void
2. Personal Hell 中盤からギター面目躍如
3. Windows on the World ギターソロがおいしくておなかいっぱいになる
4. The Second Plane
5. Instincts キーボードも大活躍。ギターとキーボードで戦闘が繰り広げられる
6. Journal of a Nightmare 1分40秒から始まるようなギターソロって反則だといつも思う。弾きすぎだろ。
7. Water
8. Untrustable Surface 
9. The Genetic Failure 
10. Freaking Goose

Line up
Gustaf Hielm： Bass
Ryan Van Poederooyen: Drums
Christofer Malmström: Guitars
Peter Wildoer: Vocals

ということでDarkaneのアルバムもそのうちチェックしよっと。

(雑) 手術室の忘れられない患者さんの言葉（その壱）

・脊麻をしようとしてL3/4の棘間皮膚に25Gで局麻しようと針を刺した直後。認知症の80代男性
「ハリセンボンより痛い…」

・脛骨骨折術を脊椎麻酔で行い、術後、propofolの鎮静をoffにした直後。BMI34の40代男性
「焼肉食べようとしてたところだったのに…」

・食道癌の気管内浸潤に対して、気管内ステント挿入術を受ける70代男性。そのpropofol鎮静開始後に流涙しながら歌い始めた軍歌(まだ私には、その曲名が分からず、長い宿題となったままだ)。

いずれも私の血肉になっている、筈。

(走) Training in Rena (其の百二十～弐)と医局歓迎説明会に行ってきた

9/3
日当直明けに研究室に帰ると、机の上に分厚い紙の束。全部研究関係の論文。計150ページ分の論文(off course, all papers in English)。有難いことである…。

その夜には毎年恒例の医局歓迎説明会に行く。
昨年度、大学や外勤先で、縁あって一緒に超長時間の頭頚部外科の麻酔をしたり、医師になったばっかりなのにインシデントレポートを書いていただいたり、くだらない私の雑談を熱心に聴いて下さった研修医の先生方の内の何人かが麻酔科を(しかも私が所属している医局の麻酔科を)選択してくださるというのは、矢張り嬉しい。しかも(私が申し上げるのもなんだけど)その人柄や能力が、大いに期待できるような方々だと尚更嬉しいものである。
ビールを1カ月と1週間ぶりに飲んだらすぐに酩酊。

8/21 7.0km, 47min (傾斜0, 8.0-11.5km/h)
8/28 5.0km, 28min (傾斜0, 9.0-12.0km/h)
9/4 10.0km, 66min (傾斜0.5, 8.0-10.0km/h)
total distance: 850.2km (July 34.0km, August 17.0km, September 10.0km)
total time: 5403min = 90h03m (since 7th, Feb, 2010　走り始めて9/4で575日目)

(研) 心得メモ

・混乱してきたら、出たデータから言えることを、客観的に、箇条書きにして書き出してみる。
・これまでの話と全く違う話をするとき、説得力をもたせる為には、証拠が沢山必要。
・自分が出した実験のデータは、negativeなものも含めてよく記憶しておく。
・自分の仮説に基づいて出したいデータを出すためには、先行論文をよく読み、自分で考えたうえで、実験条件を設定しようと努めること。

(麻) 麻酔科専門医認定試験口頭試験2008年症例2 - モルヒネ緩和治療中の直腸癌人工肛門造設術患者の対応

Bloggerの記載フォームがrenewalされている。前のversionより記載スペースが広く見えるようになっており、慣れれば使いやすくなりそうである。

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こちらもI先生の寄稿を適宜改定させていただきました。この場からも御礼申し上げます。心より感謝いたします。あくまでも回答の一つの案としてご利用ください。リンク先は2011年9月1日現在で開けることを確認しています。
…あと4週間か…。

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症例
・75歳女性。150cm、46kg。
・直腸癌に対して人工肛門造設術が予定
・脊椎転移の疼痛に対してモルヒネ徐放製剤180ｍｇ/日を内服中。
・Hb 8.0g/dl、TP 5.2 g/dl以外に異常検査値なし。

1)術前評価と管理
1.この患者の術前状態における問題点を列挙。
・直腸癌（おそらくイレウス状態または近々イレウスになると予測される）
・ 脊椎への転移ありADLが低下しているだろう。
・ 術前よりオピオイド内服をしている
・ 貧血
・ 低栄養状態
・脱水もあるかもしれない

2.術前に必要な検査を挙げてください。
・ルーチン検査（血算、生化学、スパイロメトリーまたは動脈血液ガス、心電図、胸部レントゲン写真）
＊モルヒネを内服しているので、腎機能に注意。(薬理活性をもつM-6G：morphine-6-glucuronideが腎不全患者で代謝が遅延する…というのは筆記試験の過去問でよく出ている)
・活動度が低いと思われるので、深部静脈血栓スクリーニングのためにD-dimmer測定。
・ 現在のオピオイド内服量での疼痛コントロール状況、その他の鎮痛薬や鎮痛補助剤、レスキュードーズの有無、脊椎の痛みだけなのか？など、痛みの評価を行う。
・その他の転移の有無、骨折の有無を確認。必要があれば、画像診断。

2)周術期管理
1.麻酔管理の注意点は。
・麻酔は全身麻酔で行う。脊椎転移があり、また脳転移の可能性もあるので区域麻酔は禁忌となる可能性がある。
・全身麻酔導入時には、誤嚥に注意する。rapid sequence inductionがよいであろう。直腸癌で通過障害があるかもしれないことと麻薬による腸管蠕動の低下の可能性があり、胃内容物はおそらく停滞気味だと予想される。
・術前よりオピオイドを服用しているので、投与経路の変更(経口→経静脈に。モルヒネなら180mg経口→90mg経静脈、と1/2から1/3の量にする ＊モルヒネの生物学的利用率は33-50%)をして、術前・術中・術後に退薬症状（下痢、鼻漏、発汗、流涙、あくび、身震い、頻脈、高血圧等の自律神経症状や中枢神経症状）を生じさせないようにする。術前はオピオイド基本量は維持する(もしフェンタニルパッチをしていれば、小手術では継続、大手術では数時間前に中止~患者の体温が低下したり体液量の変化を伴うため。因みにフェンタニルパッチ中止後の血中濃度の半減期は16‐17時間)。
・麻酔に使用する鎮静剤と、術前投与の麻薬間との相互作用で、覚醒遅延の可能性がある。BIS測定が有効かもしれない。
・耐性(オピオイドレセプターのダウンレギュレーションが関与しているとされる。)や交差耐性により、手術侵襲に対して術中に使用するオピオイドの投与量の予測が難しい(必ずしも増えるわけではない)。大量投与により、術後の呼吸抑制や覚醒遅延につながる可能性があるので、麻酔覚醒後の呼吸数は12回程度以上あることを確認する。
・禁忌でなければNSAIDを併用する

＊モルヒネ(オキシコドンも同様)の退薬症状の経過
・発症：6-18時間
・症状ピーク：36-72時間
・罹患期間：7-10日

＊因みにフェンタニルは…
・発症：2-6時間
・症状のピーク：6-12時間
・罹患期間：4-5日

2.術後モルヒネ180mg/日をフェンタニルパッチへ変更する際，何mgフェンタニルパッチを使用したら良いか。(経口のモルヒネ180mg、として回答)
・モルヒネ経口60mg/日 = フェンタニル経皮2.5mg/3daysなので
フェンタニル経皮吸収型製剤(デュロテップMTパッチ)の3日間貼付型製剤8.4mgが妥当であろう。これはフェンタニルとしては50μg/hrの吸収量。(以前のデュロテップパッチで言えば7.5mg/3days)
ただし、作用発現に12-14時間かかるので、開始時期に注意。

＊ワンデュロパッチ（1日製剤）なら3.4mgか5mg、フェントステープ（1日製剤）なら4mgか6mg

補) オキシコドン徐放製剤100mg/dayはモルヒネ経口150mg/day。 46C35

3)がん性疼痛を有する患者の全人的ケア
1.がん性疼痛治療におけるWHO 方式の三段階ラダーについて説明。
痛みの強さによる鎮痛薬の選択および鎮痛薬の段階的な使用法を示したものである。
軽度の痛みに対しては、第一段階の非オピオイド鎮痛薬を使用する。
中等度の痛みに対しては、第二段階の「軽度から中等度の強さの痛み」に用いるオピオイドを用いる。
強度の痛みに対しては、第三段階の強オピオイドを用いる。
いずれの段階においても、鎮痛補助薬を必要に応じて追加する。

2.WHO 方式のオピオイド処方時の5 原則を挙げる。
・経口的に
・時間を決めて
・ 除痛ラダーにそって効力の順に
・ 患者ごとの個別的な量で
・ その上で細かい配慮を

3.緩和ケアで用いる麻薬の内，知っているものを挙げてください。
 コデイン、モルヒネ、オキシコドン、フェンタニル、トラマドール、ペチジン、ペンタゾシン、ブプレノルフィン

@記載にあたり、参考にしたwebや論文など。大変お世話になりました。
・癌性疼痛患者の周術期オピオイド使用. 合併症患者の麻酔スタンダード、克誠堂出版、2008年、p261-265
・臨床医のくすり箱　医療用麻薬、2011年、南山堂
・Diagnosis and initial treatment of venous thromboembolism in patients with cancer. Clin Oncol. 2009 Oct 10;27(29):4889-94
・オピオイド変換表
http://www.geocities.jp/keisannote/opioidokansanhyou.htm
・ROCKY NOTE
http://rockymuku.sakura.ne.jp/kannwairyou/Durotep.pdf
・Pain Relief
http://www.shiga-med.ac.jp/~koyama/analgesia/analg-opioid.html#narcotic
・がんの痛みの治療
http://blog.livedoor.jp/fumikazutakeda/

(研) ここに来て、早五箇月

当面の課題
・本や情報の取捨選択に、自分の脳のフィルターが掛かることは致し方無いことである。問題は、自分というフィルターの質をどう高めていくか。フィルターがいつまでも同じだと、得る情報や思考回路の向上は望むべくも無い。本屋で買う本も自分の知的限界を痛感するようなものしか選ばないだろうし、狩猟するwebの情報の程度もいつまでも一緒だろう。恐らく多くの書物や情報や人々の語る言葉に接することで、徐々にフィルターは変質していくのだろうが、それを少しでもよい方向になるよう仕向けたい。
・現状維持は最悪の愚策である。
・やる気が減退しているときに如何にやり続けられるか

＊＊＊
第一、当事者が本気で行い、身銭を切り、人生を棒に振るつもりでやっているのならば、たとえそんな理由なぞ皆目分からなくとも、自身では一向にかまわぬことである。(廃疾かかえて - 西村賢太　膿汁の流れ p158)

(雑) 新聞を買わなくなって、早幾歳

一日中western blotと格闘。
考えうるあらゆるpitfallに落ちており、結果の解釈どころの話ではない。
でも、穴を一個ずつ埋めてやるしかない。

＊＊＊
滅多に読まない毎日新聞の社説をウェブで読む。

「かいらい政権」という単語を発見。
新聞が国民の知的向上推進を放棄して久しいと私は感じていたが、漢字も読めなくていいらしい。
「傀儡政権」と書くことを、何時から新聞は放棄したのだろう。
難しい漢字を「ひらく」ような、低位の知的水準を標的とした新聞は、やがてなくなるだろう。

と主張するのは「私は、ちょっとばかし難しい漢字を読めるんだぜ」と高慢に振舞いたいからではない(傀儡、が読めても何の自慢にもならないし、そもそも調べれば分かるようなことを自慢げに語っても何の得もない。それに私はよく漢字変換を間違えるし)。

そうではなくて、新聞の主義・主張に目新しい視点がないことや、論理的破綻が数多あることには目を瞑るけれども(それらの主張に反論するトレーニングとして利用できる為)、漢字も読めないような国民を量産するおつもりなのか、ということをお伺いしたいのである。
漢字を「ひらく」ことが、新聞の購買層を広げるための商業的な戦略だとしたら、それは恐らく失敗だろう。
そもそも「漢字が難しいから新聞を読まない」という人は、最初から新聞を読まないだろう。「ニュースはYahoo!ニュースで十分じゃね？タダだし」と考える賢明な方々のうちの何%かはそのような方であろう。
だとすると、このような気の抜けた「かいらい政権」との表記は、誰の、如何なる要望に答えての対応なのか、または、誰に阿(おもね)っての事なのだろうか。
新聞を読む人は、読み書きのできる最低限の知的水準の持ち主であろうから、難しい漢字や意味のわからない単語を調べるくらいの知的好奇心を併せ持つと考えられる。少なくとも私は、意味の分からない単語に遭遇したら、それを調べる位のことはするだろう。新聞の主な読者は、私より一回りも二回りも上の世代の方々が中心であろうから、そのような方々に「かいらい」と書いて提示すれば、下手をすると「馬鹿にしてんのか」とお怒りを買う可能性すらあるだろう。

別の可能性を考えてみる。
もし、「難しい漢字があると小中学生が読めないから」という理由から、「かいらい」になったとすれば。
私は、余計に意気消沈してしまう。

「お父さん、この漢字なんて読むの？」
「それはね、傀儡(かいらい)と読むんだよ。操り人形ってことだよ」
「へぇ～」

という会話が繰り広げられる家庭はおそらく日本全国の家庭のうち、0.01%程度あればいい方だろうが、このような時に「かいらい」と書かれていれば

「お父さん、かいらいって何？」
「それはね、操り人形ってことだよ。○○が代表になっていたら、全部△△の言いなりになってたかもしれないってことだね」
「へぇ～、△△って人はすごいんだね！」

という会話は行われるかもしれないけれど、そこに

「傀儡」って何だかすげー漢字。こんな難しい漢字もあるんだ…。

というようなちょっとした驚きやわくわくした感情は生まれないだろう。
もしかしたらその小学生なりが「傀儡っていう漢字がなんだかカッコよくて、それで漢字ってすげーな、って子供心に思って、それで漢字ばっかり勉強して…今みたいな学者になりました」
という、知的再生産の葦の内の貴重な一本になる可能性を摘み取っている可能性がある。
まぁ、ただでさえ、親世代の新聞購読者が減少しているから、子供が新聞を読むなんて、相当稀なんだろうが。

書いていて改めて思ったが、新聞が発行部数を落としている1つの理由として、難しい漢字表記を「ひらく」ような知的水準の退廃に、嫌気が差してきている日本国民が増えてきていることがあるのではないだろうか。新聞社は、自らの知的向上の放棄による購買部数の低下を、「インターネットによって無料の情報を狩猟できるから売れなくてもしょうがないよね」という理論に甘えているのであろうか。

しかし、新聞社としての方針に従わざるをえない大人の事情があるとしても、新聞の紙面に文字を書くことを生業としている人にとって、難しい漢字を「ひらく」ことは面白いことではないだろうな…漢字が読めない首相、と時折、首相の白痴ぶりを新聞などのメディアは取り上げるけれども、逆に「漢字が書けない新聞」と言われたとしたら、それは恥ずかしいことではないのだろうか。

と、ぐだぐだと、これまでいろんな人が書いているだろうことを、ここで私が再掲してまで新聞を批判したのは、新聞には知的刺激装置としての機能を果たしていただきたいからである。
もしもそんな日が来たら、私はいずれかの新聞に、お金を払って、その活字を読み、紙の手触りを味わい、匂いすら嗅いでみたいと思う…が、生きているうちには恐らくそんな気分にはならないだろうな…。だってウェブ上で無料の情報が手に入ってしまうんだから。

(雑) Paraskevi-phobia

遡ること3日前の金曜日。

緊急で申し込まれたBMI 43.5のcaesarean delivery。

体重をみると、私より多い。

…。

ん？

…。

私たち夫婦を足した値より多い。

…。

spinal anesthesiaがfirst choiceな訳だが。
心頭滅却してトライ。

…。
おー、ミラクル、逆流あり。
なんだ血液か。

・・・。

・・・。

入んね。

・・・。

・・・。
歌詞がリフレイン。

でも、ヒーローになりたい、ただ一人、君にとっての…。
…。

…。

やっぱり入んね。

…。

常勤の先生に手をかえたら、1分経たずに入れてくれた。
…。

後光が見える。

夕方だったからよかったが、夜中だったら確実に全麻になってたな。
私はバイト麻酔科医なのに…。
これしきのスキルじゃ、バイト麻酔じゃ食っていけない。

その上、例え麻酔科医を10年やっても、20年やっても今日の脊髄くも膜下麻酔が入る気は全くしない。

…。
今回の当直代は屈辱代。

注)
paraskevi : 金曜日
-phobia : ~恐怖症

(雑) 深く静かに潜航せよ

恐らく私もそのうちの1人なのだが、言論の自由の意味を履き違えた輩たちが、web上に「お犬さまの縄張りマーキング」の如く、好き勝手に欲望の呪詛を書き綴り続けたために、却って言論の自由はなくなりつつあるように感じる今日この頃。そしてそれはwebだけでなく、その他の悉(ことごと)くに適用されているような。

＊＊＊
福岡教育大（福岡県宗像市）が09年に福岡市で開いた講演会で、外部講師が校区内に同和地区がある中学校教諭の困難ぶりをユダヤ人が大量虐殺された収容所にたとえ「アウシュビッツ」などと発言していたことが分かった。大学側は講演録を記載した紀要（論文集）を発行し関係機関などに送っていたが、不適切な点があったことを認め、回収作業を進めている。(毎日新聞　2011年8月25日　21時45分)
＊＊＊

アウシュビッツや同和の話に、ここでは当然立ち入らない。そしてこの記事の成り行きに異議あり、と申し上げるつもりもない、何故ならアウシュビッツも同和地区の問題も、そのどちらの話題についても、私は素人レベルの知識や理解しか持ち合わせていない。そして、そんな状態で何かを語れば、こんな零細ブロガーの、どこの馬の骨とも解らぬ私の記述にさえ過敏に反応する方がいらっしゃるし(Googleの検索を馬鹿にしてはいけない)、世界の何処かから有難い御批判・非難を頂く事ほぼ必定だからである。ましてやブログタイトルに「医師」であることを宣言している。一般社会の所謂「常識的感覚」からは「医師は高度の倫理観を持つべきである」とされており、世間様から医師への御批判・非難の閾値は、その他の方々に対してよりも低下することが容易に予想される。映画批評サイトであれば許容される「グロテスク」や「ネクロマンティック」や「ブレインデッド」といった所謂露悪趣味の映画について滔々と語ることは、医師という看板を掲げたままに語ることを控えたほうがよろしいかもしれないということである。

誰か(たち)が「不適切」だと考え、それが起爆剤となって引火を繰り返し、皆が不適切の大合唱を始め、炎上し炎上し、灰となって燃え尽きてもなお大合唱は止まない。それがここ最近の世相の一部である。

web社会における真の危険回避は、
「沈思黙考、自分が深くコミットしない問題には立ちいらず、語ったとしても、誰からも悪意の侵入を受けないような無害な話題に終始すること」
否、
「web上では何も語らず、サブマリンのように静かにあちらこちらのサイトをブラウジングして独りぶつぶつと画面の前で喋りながら有用な情報をコピー&ペーストし続ける」ことかもしれない。

以上のことは考えすぎかもしれないが、最低でもこれくらいのことを考えてweb上に文字を彫り続けないと、私もいつの日か数多の不幸な人々のように、医師としてあるまじき「不適切発言」で、一般社会から退場させられるかもしれない。自分の麻酔技術の不備や痴漢の冤罪で社会から退場させられるより以前に。

(雑) ついに受験票が送られてきた

本当に4日間の日程でやるんだ…。
あと1ヵ月か…。
弁当の注文…。
1000円か…。
いらないや…。