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2012年10月25日木曜日

(麻) 一部分だけ無侵襲に分かっても意味ない?

11月号のAnesthesiologyですが

Anesthesiology. 2012 Oct 4. [Epub ahead of print]  PMID: 23042225
Comparison between Respiratory Variations in Pulse Oximetry Plethysmographic Waveform Amplitude and Arterial Pulse Pressure during Major Abdominal Surgery.

PPVとΔPOP(パルスオキシメータから得られるdynamic parameter)の相関性を開腹術で見ています。ΔPOPはPPVとの相関性に乏しいということです。無侵襲にかつ信頼性をもって輸液反応性が判断できるようになるのはもう少し先なんでしょうか。PPVも限界がある状態ですし・・・。ASA2012でもパルスオキシメータから得られる動的パラメータとSVVとの相関性が低いというポスター発表を拝見しましたし・・・。

上記論文についてのeditorialはfreeで読めます。Dr. Cannessonが記載してます。
Anesthesiology: November 2012 - Volume 117 - Issue 5 - p 937–939
Noninvasive Hemodynamic Monitoring: No High Heels on the Farm; No Clogs to the Opera.

その中でDr. Cannessonは以下のように書いています。
Consequently, such a subtle hemodynamic parameter as ΔPOP will probably not replace the arterial line in the near future. This is probably the main message carried by the Hengy et al. study; choosing the most appropriate hemodynamic monitor is context dependent (“no high heels on the farm; no clogs to the opera”). During high-risk surgery, invasive and more robust signals should still be preferred. However, there is no justification in using invasive lines in patients who are at lower risks. As recently demonstrated by Hood et al., a noninvasive parameter such as ΔPOP still has significant clinical potential in this less challenging and more standardized situation.

数年前には
Br J Anaesth. 2008 Aug;101(2):200-6. Epub 2008 Jun 2.
のconclusionsにおいて自ら、「PVI, an automatic and continuous monitor of DeltaPOP, can predict fluid responsiveness non-invasively in mechanically ventilated patients during general anaesthesia. This index has potential clinical applications.」
と書いておられたことからも、この分野はまだまだ発展途上・・・なのでしょう。

そもそも輸液反応性を手術中に見る必要があるのは、
・ハイリスク患者
・ハイリスク手術
・その両方が重なる時
です。
そういう手術中には、患者さんの輸液反応性だけ見られれば良いのではなく、Hb値や乳酸値や電解質、P/F比、血糖値などが必要です。ということでそれらの値も無侵襲に、しかも相当な正確性で測定できるようにならない限り、術中に無侵襲に輸液反応性が測定できるようになったとしても誤誘導される可能性が高いのでは。循環血液量だって患者さんごとに異なるし、手術中変わっていくし、術中の輸液は本当に難しい。
術中のgoal directed fluid therapyは行き詰まってる感がしますね・・・。

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