ヘッセのシッダールタ再読

高橋健二氏訳、新潮文庫のシッダールタを久しぶりに再読しました。146ページに以下のようにあります。

"「さぐり求めると」とシッダールタは言った。「その人の目がさぐり求めるものだけを見る、ということになりやすい。また、その人は常にさぐり求めたものだけを考え、一つの目標を持ち、目標に取りつかれているので、何ものをも見いだすことができず、何ものをも心の中に受け入れることができない、ということになりやすい。さぐり求めるとは、目標を持つことである。これに反し、見いだすとは、自由であること、心を開いていること、目標を持たぬことである。おん僧よ、おん身はたぶん実際さぐり求める人であろう。おん身は目標を追い求めて、目の前にあるいろいろなものを見ないのだから」"

さぐり求める、ではなく、見いだしたい。今の自分はどうでしょう。

喉頭鏡による挿管困難を予測する頚部超音波評価

ちょっと前の欧州麻酔科学会誌に掲載された論文です。イタリアの大学からの報告。残念ながらフリー記事ではありません。

Evaluation of two neck ultrasound measurements as predictors of difficult direct laryngoscopy: A prospective observational study. European Journal of Anaesthesiology (EJA). 35(8):605-612, August 2018.

首にリニアプローブを当てて(当てる向きは体軸に水平な向きです)、表面から喉頭蓋までの距離を測ります。下にS-nerveで測定した例を示しますが(これは私のものです、low echoicな構造物が喉頭蓋です)、私の場合、1.68cmでした。

この距離2.54cmをカットオフにすると、direct laryngoscopyで挿管困難をよい感度・特異度で分けられるそうです。喉頭蓋までの距離が2.54cmより長いと挿管困難かもしれません。
ビデオ喉頭鏡全盛期の時代にあってはあまり価値がない報告かもしれませんが、興味がある先生は試してみてください。

2018年度北海道・東北支部周術期管理チームセミナー

「麻酔・手術後の気道と呼吸 （副題：挿管よりも危険な「抜管」）」という演題をいただき、お話をさせていただきました。聞いてくださった方々、また座長の先生に感謝申し上げます。
周術期管理チーム認定の試験、以下のホームページ内で公開されていますが、結構難しいです。

http://public.perioperative-management.jp

良い勉強の機会になりました。

ICU患者の疼痛管理、せん妄、鎮静、不動化、睡眠などについてのガイドライン

Executive Summary: Clinical Practice Guidelines for the Prevention and Management of Pain, Agitation/Sedation, Delirium, Immobility, and Sleep Disruption in Adult Patients in the ICU. Crit Care Med 2018; 46:1532–1548.

が発表されています。無料で読めます。

痛みのところを読みましたが、現状ではオピオイドメインで、オピオイドの副作用や消費量を減らすために他剤を併用する、というのが現時点での推奨でしょうか。ICU患者の疼痛管理については、エビデンスの質が高い推奨、というのは殆どありません。ICUでは患者の訴えを正確に受け取るのが困難なsettingですから、仕方ないのかもしれません。

心房細動ーAFかAfか

心房細動を略してAfって書かれているのを時々見かけます。
なんでfが小文字なのかずっとわからなかったのですが、今もわかりません。

循環器学用語集には

・心房細動(AF)

・心房粗動(AFL)

と書いてますので、それに従っております。

学会発表の時にもそのように指導しております。

AHAのホームページでも心房細動は

AF or AFib

と略してますので、少なくとも「Af」は不適切な表記のように思えます。

救急の場における挿管では、スタイレットよりもブジーbougieがいいらしい

ちょっと前のJAMAに載ってた論文。

https://jamanetwork.com/journals/jama/article-abstract/2681717

 Effect of Use of a Bougie vs Endotracheal Tube and Stylet on First-Attempt Intubation Success Among Patients With Difficult Airways Undergoing Emergency IntubationA Randomized Clinical Trial. JAMA. 2018;319(21):2179-2189. doi:10.1001/jama.2018.6496

ミネソタにある単一施設の救急で、喉頭鏡＋スタイレット群と、喉頭鏡＋ブジ−群で初回挿管成功率を調べた研究。82%対96%でブジー群が勝利。という内容です。

ちなみに、論文が定義する"difficult airway"とは「body fluids obscuring the laryngeal view, airway obstruction or edema, obesity, short neck, small mandible, large tongue, facial trauma, or the need for cervical spine immobilization」です。

やっぱりブジーがいいらしい。

手術麻酔をやってる身としては、ビデオ喉頭鏡＋ブジーが更に成功率を高めると思いますが、ビデオ喉頭鏡はクラシックな喉頭鏡よりは高いし、そして、どこにでもあるわけではないだろうということでしょうか。

初回挿管成功率。救急の場では96%は十分高いのかもしれませんが、私は100%にしたい。喉頭鏡＋ブジーで96％なら、ビデオ喉頭鏡+ブジーで100%に限りなく近づくのでは。もっとも、多額の研究費をかけてやるようなトライアルでもない気もしますが。スタイレットとブジー、そんなに価格違うのかしら。

最近ブジー、使ってないなぁ。購入してもらおうかな。

急性痛管理に対するケタミン静注ガイドライン - ASRA,AAPM, ASA

https://journals.lww.com/rapm/Fulltext/2018/07000/Consensus_Guidelines_on_the_Use_of_Intravenous.2.aspx

上記アドレスでopenになっております。全文無料で読めます。
ASRA、AAPM、ASAの3学会から提示されたものとなっています。
これは昨今の、彼の国におけるopioid crisisを受けた情報発信とも取れます。

ちなみに、日本において、オピオイド＝麻薬ではありません。
ケタミンは麻薬ですが、オピオイドではありません。

麻酔科の先生なら皆さん知っておられるかと思いますが、最近麻酔科医になった先生は、以下の日本ペインクリニック学会のページをご覧になると良いかもしれません。

https://www.jspc.gr.jp/igakusei/igakusei_keyopioid.html

気管切開術後早期の気管切開チューブ逸脱・迷入に係る死亡事例の分析

日本医療安全調査機構（https://www.medsafe.or.jp/modules/advocacy/index.php?content_id=1#teigen004）から「医療事故の再発防止に向けた提言」の第４号「気管切開術後早期の気管切開チューブ逸脱・迷入に係る死亡事例の分析」が発表されていました。

https://www.medsafe.or.jp/uploads/uploads/files/teigen-04.pdf

その中で以下の提言が挙げられています。(PDFの3ページ目を引用)

１：気管切開術後早期（およそ2週間程度*）は、気管切開チューブの逸脱・ 迷入により生命の危険に陥りやすいことをすべての医療従事者が認識する。
２：待機的気管切開術は、急変対応可能な環境で、気管切開チューブ逸脱・ 迷入に関する患者ごとの危険性を考慮した方法で実施する。
３：気管切開術後早期の患者移動や体位変換は、気管切開チューブに直接張 力がかかる人工呼吸器回路や接続器具を可能な限り外して実施する。
４：「カフが見える」「呼吸状態の異常」「人工呼吸器の作動異常」を認めた場 合は、気管切開チューブ逸脱・迷入を疑い、吸引カテーテルの挿入などで、 気管切開チューブが気管内に留置されているかどうかを確認する。
５：気管切開術後早期に気管切開チューブ逸脱・迷入が生じた場合は、気管 切開孔からの再挿入に固執せず、経口でのバッグバルブマスクによる換 気や経口挿管に切り替える。
６：気管切開術後早期の気管切開チューブ交換は、気管切開チューブの閉塞 やカフの損傷などが生じていなければ、気管切開孔が安定するまで避け ることが望ましい。

７：気管切開術後早期の患者管理および気管切開チューブ逸脱・迷入時の具 体的な対応策を整備し、安全教育を推進する

PDF12ページ目に5症例の経過が図で示されています。

手術室では気管切開術はもちろんのこと、気管切開された患者さんの麻酔を担当する機会がしばしばあります。提言でも記載がありますが、ベッド移動の際には特に注意が必要です。

麻酔科医はきちんと読んでおく必要があるかと思います。

腹部手術では制限輸液とリベラル輸液で1年後死亡率に差がない

Paul S. Mylesらによる論文、6月号のNEJMで発表されていました。
Restrictive versus Liberal Fluid Therapy for Major Abdominal Surgery
N Engl J Med 2018; 378:2263-2274　DOI: 10.1056/NEJMoa1801601
https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1801601

オーストラリアを中心とした国における腹部手術患者約3000人ほどを対象に、制限輸液(手術開始から24時間までで3.7リットル：interquartile rangeが2.9～4.9)かリベラル輸液(同6.1リットル：interquartile range 5.0~7.4)かで、前向きに１年後の死亡率を検討しています。死亡率は両群で差がありませんが、２次評価項目のAKIの発症率で8.6%対5.0%と有意差がついています(制限輸液群の方がAKI発症率が高い)。

エディトリアルもあります。
Editorial：Finding the Right Balance
https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMe1805615

コペンハーゲン大学外科のBirgitte Brandstrup先生がエディトリアルの最後で以下のように書いています。

In addition, we learn that physiologic principles remain valid: both hypovolemia and oliguria must be recognized and treated with fluid. Finally, I agree with the authors’ statement that their findings should not be used to support excessive administration of intravenous fluid during surgery. Rather, they show that a modestly liberal fluid regimen is safer than a truly restrictive regimen.

なんでもほどほどがいいってことでしょうか。周術期の輸液療法においては、そのほどほどが難しいのですが。

ちなみにこの研究にエントリーされている患者さんに対するデンプン膠質液の投与率は両群ともせいぜい1%です。

ダブルルーメンチューブ抜管に際してのチューブの入れ替え

という題名で書かせていただいた文章が、LiSA5月号 (LiSA VOL.25 NO.05 564-8.)に掲載されました。
この文章を書くにあたり、沢山のご支援を下さった先生、また前任地で多くの経験をさせて下さった皆さまに深く感謝申し上げます。

記載内容について、ご意見頂ければ幸いです。どうぞよろしくお願いいたします。

(麻) JB-POT again - 第14回JB-POT認定試験受験記

先日、2017年11月に第14回JB-POT(日本経食道心エコー委員会)認定試験を受験してきました。
2009年以来の受験なので8年ぶりです。
all CBTとなり、受験料も￥43,200にあがっておりました。

受験理由は2008年の合格の期限が2018年末で失効するためでした。

仕事と子育て(というほど子育てには参加できておりません)で忙しく、受験勉強の時間がほとんど取れない状況でしたが、幸運にも（本当に全くの幸運です）合格の通知をいただきました。

動画：80分33動画35設問

一人一人自分の目の前にあるパソコンで受ける形式なので、気になる動画はなんと！何回でも見ることができました。流石に一時停止やスロー再生はできません。

昔受験した時は2回動画が流れて終わりだったので、8年前より受験生に寄り添う形の試験になっていたかと思います。

以下、試験問題の中で、出題された（ような気がする）ことの羅列です。

・カラードプラ、何の設定を変更したか、2Dゲイン、カラーゲイン？
・TGA手術後の右左の酸素飽和度どちらが高いか、右室と思われる場所、術後、画像上のどの血管とつながっているか
・大動脈弁下VSD、選択肢の中で誤っているのはどれか。
・肺がん合併患者のTEE：腫瘍はLUPVから？LLPVから？、大血管に浸潤している？腫瘍は嚢胞様？
・解離で送血開始して、下行大動脈短軸像で偽腔が大きくなってくるところ。正しいのは？：直ちに送血をとめる
・2症例分のRWMAをいろんな断面から見せる動画。壁運動異常で正しい組み合わせを選ぶ
・4症例出て、VSP、左室自由壁破裂、僧帽弁腱索断裂など正しい病名の組み合わせを選ぶ。そしてそれに対する正しい治療はどれかを選ぶ。2連問
・PLSVCの動画。2連問
・bicaval viewにうつっているもの。正しいものは：ユースタキ弁とSVCからのガイドワイヤーかなにかを選ぶ
・Bentall術前と術後のTEE.PFOも合併している。明らかに右心不全。選択肢から正しいものを。PFO flowがCPB前後で逆方向になっている
・ASDいろんな角度から。この症例のリムで一番長いのはどこ？：SVC、冠静脈洞、房室…、など

そして、お昼ご飯タイムです。おお！浅草今半のお弁当！なのにあけてみると幕の内弁当な内装にがっかり。お肉が苦手な受験生もいるでしょうから仕方ないですが、午前中にTEEの動画を死ぬほど見て枯渇した私の脳に糖を補給するには不十分なように感じました。

お昼ご飯をあっという間に食べてしまい、まだ小腹が空いていたけど、自分の持ち物をクロークにほぼ全て預けてしまい、会場の外に出る元気もない中、会場内で、手が付いてない状態でうず高く積まれているお弁当をもう一個もらおうかと思案してぼんやり過ごしていると午後の部がはじまりました。こちらもCBTですので、バソコン画面上でカチカチカチカチと、正解と思われる選択肢をマウスでクリックしていきます。

文章選択問題：120分80設問
・フレームレートの計算問題
・折り返し速度の計算問題
・プローブ内の構造：順番で正しいもの
・収縮性心膜炎のエコー
・拘束型拡張障害の心エコー
・MS患者のPHTによる弁口面積測定に影響与える疾患：severe AR
・TOFで大動脈騎乗が最もよく描出できる断面は

 などなど。

座学の時間が圧倒的に足りなかったので、超音波の原理の分野は惨憺たる得点率（30%くらい）でしたが、毎週のように心臓手術の麻酔を担当し、一緒に心臓手術の麻酔を担当するレジデントの先生の指導に絶対的な責任をもつ立場、かつ、心臓外科の先生とTEEの所見を元に、稚拙かもしれませんが議論して判断をしなくてはならない立場において、ときには深夜に行われる手術に意識朦朧としつつも何とか食らいついて、TEEで心機能を評価し続けたのがよかったのかもしれません。

今回の受験にあたり、参考にした本は、京都府立医大の先生方が翻訳された「周術期経食道心エコー図ー効率的に学ぶために」だけです。それすら、全てこなせませんでした。

あとは、日々の臨床と、過去の自分のブログの記載。

こんな幸運、もうないだろうから、今回の合格が有効なうちに心臓血管麻酔専門医試験を受験したいと思う今日この頃。

resume

2年3ヶ月ぶりにブログを再開することにしました。
振り返ると、このブログに記載すること、または記載内容は自分にとっての、発火装置でした。

2008年にブログを開始して、あっという間の11年目ですが、自分が何かしら成長できるよう期待して(全くの私的な動機ですが)、書くことを再開したいと思います。