日本区域麻酔学会第6回学術集会に参加してきました。

ハンズオンセミナーを時間が許す限り受講しまくってきました。超音波ガイド下腰神経叢ブロックはやはりちょっと敷居が高い…というかそのような症例は透視下に大腰筋筋溝ブロックをするというプラクティスでよいような気がしました。多分、まだまだ、自分は超音波下に針を描出する能力にかなりの伸びしろがある(つまりまだまだ手技としては発展途上ということです)ので、安全に、自信を持って、できることを1つずつ増やしていきたいものです。

初高知でしたが、学会が面白すぎて観光は1つもできませんでした。新しくお知り合いになった先生や、既にお知り合いになっている先生、昔所属していた医局の後輩の先生などなどにお会いすることができて、その面でも非常に充実した3日間でした。

ついでに…というか第1回となるJ-RACEも受験してきました。噂によると50名程度の受験者を見込んでいなかったらしいですが、実際の受験者は500名超えでした。試験問題は勉強不足のため私にとっては難しかったのですが（5つの選択肢のうち2つ正しいもの/間違っているものを選べ、という設問が多かったです）、全体的には、きちんと勉強してきた人が評価されるようなレベルだったのではないかと思います。5月中旬には合否判定が郵送されてくるそうなので、それを不安な気持ちで待つことにします。今年ダメだったらまた来年受験します。

RAPMが読みたいのですが所属している大学で契約されていないので、今更ですが自分でESRAに入会しました。130ユーロ/年でRAPMが読み放題です。月々約1300円で紙の雑誌も送られてくるというのですから、かなりお得です。

もっと色々うまくなりたいなぁ。うまくなるにはコツコツやるしかありませんね。

下肢の末梢神経ブロックについてのレビューなど

RAPMの2月号なので、もう読んでおられる方もいるかと思いますが、今現在無料でアクセスできます。

Tran DQ, et al. Lower extremity regional anesthesia: essentials of our current understanding. Reg Anesth Pain Med 2019;44:143143:143143–143180–143180. doi:10.1136/rapm-2018-000019

下肢の皮膚、筋肉、骨の神経支配についてのきれいな図、ブロック施行時に局麻に添加するadjuvantのEBM、LASTへの対応など盛りだくさんの全38ページのレビューです。無料で読めるとはすごい太っ腹。来月行われるJ-RACEの対策にも使えるかもしれません。

＊＊＊
第3回タイカダバーハンズオンセミナーに参加してきました。X線透視下/超音波ガイド下神経ブロックなどの手技の修行を、カダバーを利用させていただいて行える稀有なセミナーです。

https://www.jpcit.jp/event_20190307-10_3rd-cadaver.html

私はbasic courseで参加させていただきましたが、椎間板造影、神経根ブロック(腰部、胸部、頸部)、椎間関節ブロック(腰部、胸部、頸部)、大腰筋筋溝ブロック、腹腔神経叢ブロック、ガッセル神経節ブロック、脊髄刺激療法(SCS)、RACZカテーテル手技、DISC-FX手技などについて教えていただきました。

来年も開催予定で、2020年3月5-8日予定のようです。可能であれば来年も参加したいと思います。

＊＊＊
あとは、第43回東北ペインクリニック学会で一般演題の発表と、北関東甲信越ペインクリニック学会第8回に参加してきました。

一般演題・教育講演その他演題すべてがなるほどなるほど、と勉強になり楽しかったのですが、なかでも東京大学の笠原諭先生のご講演「慢性疼痛に対する俯瞰的評価とペインクリニシャンによる治療介入」が大変興味深い内容でした。
講演の中では、慢性疼痛患者さんにはパーソナリティ障害がある方もおられるため、医療面接のやり方にコツがある(勿論それで全てうまくいくわけではありません、ということも記載させていただきます)、ということをおっしゃられておりました。

推薦図書の1つに以下の書籍を挙げておられましたので、読み始めました。3024円です。

医療スタッフのための 動機づけ面接法 逆引きMI学習帳. 北田 雅子 (著), 磯村 毅 (著)

***
本といえば、

わたしの信仰: キリスト者として行動する　フォルカー レージング (編集), Angela Merkel (原著), Volker Resing (原著), アンゲラ メルケル (著), 松永 美穂 (翻訳)

に興味を惹かれて読み始めました。

健康な人は、自分の人生を自由に形作れるのはーわたしたちの足が導かれた広いところを踏破するのはー当たり前のことではないのだと、日々新たに自分に言い聞かせるべきです。別の状態もありえるのだということを、決して忘れるべきではありませんー人生は美しく、完璧な面だけを持っているのではないのです。そのことを常に意識に中に呼び起こすことがとても重要だと思います。なぜならそれによって人生の展望を狭めずにすむからです。 p48

長きにわたって首相をつとめている方が、どのような言葉を発してきたか。その精神が強靭でなければ（強靭という言葉では到底足りないと思いますが）到底つとまらない仕事をしながら、何を考えてきたのか。

最後まで読むのが楽しみな一冊です。

喉頭鏡による挿管困難を予測する頚部超音波評価

ちょっと前の欧州麻酔科学会誌に掲載された論文です。イタリアの大学からの報告。残念ながらフリー記事ではありません。

Evaluation of two neck ultrasound measurements as predictors of difficult direct laryngoscopy: A prospective observational study. European Journal of Anaesthesiology (EJA). 35(8):605-612, August 2018.

首にリニアプローブを当てて(当てる向きは体軸に水平な向きです)、表面から喉頭蓋までの距離を測ります。下にS-nerveで測定した例を示しますが(これは私のものです、low echoicな構造物が喉頭蓋です)、私の場合、1.68cmでした。

この距離2.54cmをカットオフにすると、direct laryngoscopyで挿管困難をよい感度・特異度で分けられるそうです。喉頭蓋までの距離が2.54cmより長いと挿管困難かもしれません。
ビデオ喉頭鏡全盛期の時代にあってはあまり価値がない報告かもしれませんが、興味がある先生は試してみてください。

2018年度北海道・東北支部周術期管理チームセミナー

「麻酔・手術後の気道と呼吸 （副題：挿管よりも危険な「抜管」）」という演題をいただき、お話をさせていただきました。聞いてくださった方々、また座長の先生に感謝申し上げます。
周術期管理チーム認定の試験、以下のホームページ内で公開されていますが、結構難しいです。

http://public.perioperative-management.jp

良い勉強の機会になりました。

ICU患者の疼痛管理、せん妄、鎮静、不動化、睡眠などについてのガイドライン

Executive Summary: Clinical Practice Guidelines for the Prevention and Management of Pain, Agitation/Sedation, Delirium, Immobility, and Sleep Disruption in Adult Patients in the ICU. Crit Care Med 2018; 46:1532–1548.

が発表されています。無料で読めます。

痛みのところを読みましたが、現状ではオピオイドメインで、オピオイドの副作用や消費量を減らすために他剤を併用する、というのが現時点での推奨でしょうか。ICU患者の疼痛管理については、エビデンスの質が高い推奨、というのは殆どありません。ICUでは患者の訴えを正確に受け取るのが困難なsettingですから、仕方ないのかもしれません。

心房細動ーAFかAfか

心房細動を略してAfって書かれているのを時々見かけます。
なんでfが小文字なのかずっとわからなかったのですが、今もわかりません。

循環器学用語集には

・心房細動(AF)

・心房粗動(AFL)

と書いてますので、それに従っております。

学会発表の時にもそのように指導しております。

AHAのホームページでも心房細動は

AF or AFib

と略してますので、少なくとも「Af」は不適切な表記のように思えます。

救急の場における挿管では、スタイレットよりもブジーbougieがいいらしい

ちょっと前のJAMAに載ってた論文。

https://jamanetwork.com/journals/jama/article-abstract/2681717

 Effect of Use of a Bougie vs Endotracheal Tube and Stylet on First-Attempt Intubation Success Among Patients With Difficult Airways Undergoing Emergency IntubationA Randomized Clinical Trial. JAMA. 2018;319(21):2179-2189. doi:10.1001/jama.2018.6496

ミネソタにある単一施設の救急で、喉頭鏡＋スタイレット群と、喉頭鏡＋ブジ−群で初回挿管成功率を調べた研究。82%対96%でブジー群が勝利。という内容です。

ちなみに、論文が定義する"difficult airway"とは「body fluids obscuring the laryngeal view, airway obstruction or edema, obesity, short neck, small mandible, large tongue, facial trauma, or the need for cervical spine immobilization」です。

やっぱりブジーがいいらしい。

手術麻酔をやってる身としては、ビデオ喉頭鏡＋ブジーが更に成功率を高めると思いますが、ビデオ喉頭鏡はクラシックな喉頭鏡よりは高いし、そして、どこにでもあるわけではないだろうということでしょうか。

初回挿管成功率。救急の場では96%は十分高いのかもしれませんが、私は100%にしたい。喉頭鏡＋ブジーで96％なら、ビデオ喉頭鏡+ブジーで100%に限りなく近づくのでは。もっとも、多額の研究費をかけてやるようなトライアルでもない気もしますが。スタイレットとブジー、そんなに価格違うのかしら。

最近ブジー、使ってないなぁ。購入してもらおうかな。

急性痛管理に対するケタミン静注ガイドライン - ASRA,AAPM, ASA

https://journals.lww.com/rapm/Fulltext/2018/07000/Consensus_Guidelines_on_the_Use_of_Intravenous.2.aspx

上記アドレスでopenになっております。全文無料で読めます。
ASRA、AAPM、ASAの3学会から提示されたものとなっています。
これは昨今の、彼の国におけるopioid crisisを受けた情報発信とも取れます。

ちなみに、日本において、オピオイド＝麻薬ではありません。
ケタミンは麻薬ですが、オピオイドではありません。

麻酔科の先生なら皆さん知っておられるかと思いますが、最近麻酔科医になった先生は、以下の日本ペインクリニック学会のページをご覧になると良いかもしれません。

https://www.jspc.gr.jp/igakusei/igakusei_keyopioid.html

気管切開術後早期の気管切開チューブ逸脱・迷入に係る死亡事例の分析

日本医療安全調査機構（https://www.medsafe.or.jp/modules/advocacy/index.php?content_id=1#teigen004）から「医療事故の再発防止に向けた提言」の第４号「気管切開術後早期の気管切開チューブ逸脱・迷入に係る死亡事例の分析」が発表されていました。

https://www.medsafe.or.jp/uploads/uploads/files/teigen-04.pdf

その中で以下の提言が挙げられています。(PDFの3ページ目を引用)

１：気管切開術後早期（およそ2週間程度*）は、気管切開チューブの逸脱・ 迷入により生命の危険に陥りやすいことをすべての医療従事者が認識する。
２：待機的気管切開術は、急変対応可能な環境で、気管切開チューブ逸脱・ 迷入に関する患者ごとの危険性を考慮した方法で実施する。
３：気管切開術後早期の患者移動や体位変換は、気管切開チューブに直接張 力がかかる人工呼吸器回路や接続器具を可能な限り外して実施する。
４：「カフが見える」「呼吸状態の異常」「人工呼吸器の作動異常」を認めた場 合は、気管切開チューブ逸脱・迷入を疑い、吸引カテーテルの挿入などで、 気管切開チューブが気管内に留置されているかどうかを確認する。
５：気管切開術後早期に気管切開チューブ逸脱・迷入が生じた場合は、気管 切開孔からの再挿入に固執せず、経口でのバッグバルブマスクによる換 気や経口挿管に切り替える。
６：気管切開術後早期の気管切開チューブ交換は、気管切開チューブの閉塞 やカフの損傷などが生じていなければ、気管切開孔が安定するまで避け ることが望ましい。

７：気管切開術後早期の患者管理および気管切開チューブ逸脱・迷入時の具 体的な対応策を整備し、安全教育を推進する

PDF12ページ目に5症例の経過が図で示されています。

手術室では気管切開術はもちろんのこと、気管切開された患者さんの麻酔を担当する機会がしばしばあります。提言でも記載がありますが、ベッド移動の際には特に注意が必要です。

麻酔科医はきちんと読んでおく必要があるかと思います。

腹部手術では制限輸液とリベラル輸液で1年後死亡率に差がない

Paul S. Mylesらによる論文、6月号のNEJMで発表されていました。
Restrictive versus Liberal Fluid Therapy for Major Abdominal Surgery
N Engl J Med 2018; 378:2263-2274　DOI: 10.1056/NEJMoa1801601
https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1801601

オーストラリアを中心とした国における腹部手術患者約3000人ほどを対象に、制限輸液(手術開始から24時間までで3.7リットル：interquartile rangeが2.9～4.9)かリベラル輸液(同6.1リットル：interquartile range 5.0~7.4)かで、前向きに１年後の死亡率を検討しています。死亡率は両群で差がありませんが、２次評価項目のAKIの発症率で8.6%対5.0%と有意差がついています(制限輸液群の方がAKI発症率が高い)。

エディトリアルもあります。
Editorial：Finding the Right Balance
https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMe1805615

コペンハーゲン大学外科のBirgitte Brandstrup先生がエディトリアルの最後で以下のように書いています。

In addition, we learn that physiologic principles remain valid: both hypovolemia and oliguria must be recognized and treated with fluid. Finally, I agree with the authors’ statement that their findings should not be used to support excessive administration of intravenous fluid during surgery. Rather, they show that a modestly liberal fluid regimen is safer than a truly restrictive regimen.

なんでもほどほどがいいってことでしょうか。周術期の輸液療法においては、そのほどほどが難しいのですが。

ちなみにこの研究にエントリーされている患者さんに対するデンプン膠質液の投与率は両群ともせいぜい1%です。

ダブルルーメンチューブ抜管に際してのチューブの入れ替え

という題名で書かせていただいた文章が、LiSA5月号 (LiSA VOL.25 NO.05 564-8.)に掲載されました。
この文章を書くにあたり、沢山のご支援を下さった先生、また前任地で多くの経験をさせて下さった皆さまに深く感謝申し上げます。

記載内容について、ご意見頂ければ幸いです。どうぞよろしくお願いいたします。

(麻) 「ビジュアル麻酔の手引」発売されました

「The Anesthesia Guide」の翻訳本が発売されました。
「ビジュアル麻酔の手引」というタイトルになっています。

シンプルな装丁です。
幾つかの章で、私も翻訳を分担させていただきました。

臨床麻酔の広い範囲をカバーする本になっています。
手にとっていただければ幸いです。

(麻) 臓器循環を決める血圧とは

というお題で書かせていただいた文章が、LiSA10月号のp.958-9に掲載されました。ご批判いただければ幸いです。どうぞよろしくお願いいたします。

(旅) 秋の小トリップ其の六 (東京都八王子市) 〜 マーラーの第9番と高尾山の紅葉とICUブックと

いつの間にか11月も3分の2が終了です。クリスマスらしい雰囲気を、街のあちこちで感じられるようになってきました。

既に相当昔のことのように感じられますが、アレクサンドル・ラザレフ指揮、日本フィルハーモニー交響楽団による以下の楽曲の演奏を体験しました。

・チャイコフスキー：ロココの主題による変奏曲（Vc:横坂源）
・マーラー：交響曲第９番ニ長調

金聖響氏、玉木正之氏による「マーラーの交響曲」(講談社現代新書)でこのような文字に出会えば、期待が高まらないはずがありません。

「これは永遠という別の世界からやって来た作品」といったのは、指揮者のヘルベルト・フォン・カラヤンで、音楽教育者や音楽解説者としても有名なバーンスタインとは対照的に、あまり言葉を駆使しない彼も、この作品だけは珍しく凝った表現で評価しています。p280

あの、最終楽章の、最期の「音」。途切れ途切れになって、死に絶えるような消え方、そして消えたように感じられた後も60秒近くタクトを持った手を下ろさなかったラザレフ氏。

その音を体験した後、暫くの間、歩くことがようやく可能な程度に、放心状態になりました。

＊＊＊

ということで、香川県の大窪寺、小豆島の寒霞渓についで、高尾山の紅葉を狩りに行く機会に恵まれましたので、記録しておきます。

新宿から京王新線に乗って「高尾山口」まで50分程度…で高尾山の麓に到達できました。もっと遠いと思っていたのですが、あっという間です。ここ最近、麻酔の仕事でお世話になっているどの病院よりも近くに、高尾山はありました。

それだけ近くにある山ですから、当然のように沢山のひとひとひとです。ケーブルカーに乗れば、山頂の手前40分ほど(徒歩でおよそかかる時間です)の場所まで6分で連れて行っていただけるのですが、ケーブルカー乗車まで60分以上待ちます、と言われては、待っていられません。自分の2本の足で歩いて登った方が早かったのです。

以下、撮影した順番に並べておいておくことにします。

これは山頂から、西の方角の山々を撮影したものです。正午くらいだと大気が霞んで、しかも逆光になってしまい、遠くの方まで見えませんでした。条件が良いと富士山がくっきり見えるらいいのですが。

これはリンドウ…でいいと思うのですが。もし間違っていたら教えて下さい。

これは北原白秋の歌碑です。

我が精進 こもる高尾は 夏雲の 下谷(したたに)うずみ 波となづさふ

と詠んだものです。

下山したのは14時ころでしたが、その後もあちこち歩き続けていたら、この日の歩数は珍しく20000歩を超えました。

＊＊＊

 そういえば注文していたICUブック第4版が先日届きました。私は第2版からICUブックを読み始めましたが、今回はじめて原著を購入しました。iPhoneやiPadで読めるe-Bookつきバージョンです。10000円くらいで買えますし、英語は平易ですので、翻訳を待っている時間があれば原著で買うことをおすすめいたします。

p217からp237まで、crystalloidかcolloidか、という章があります。
p234では、このようにまとめられています。簡単に日本語に意訳しますと

1.  normal saline (0.9% NaCl)はノーマルではなく、代謝性アシドーシスの原因になる。
2. 等張の晶質液は血漿容量より間質容量を増加させるし、大量投与によって厄介な浮腫が引き起こる。
3. 血漿容量を増加させるという点では、膠質液は晶質液より優れている。
4. 生命の危機的状況にある患者(severe sepsisやseptic shock状態など)では、高張膠質液(ハイドロキシエチルスターチ)の使用により腎傷害の危険性が高まる。ただし、腎傷害は、より軽傷な患者(術後の患者など)では通常見られない。
5. 「膠質液か晶質液か」論争は不毛である、なぜなら、単剤でどんな循環血液量減少患者も蘇生できるような魔法のような輸液製剤はない。

無難といえば無難なまとめですが、手術室で麻酔を担当する麻酔科医としては、誰にでも通用する術中輸液のレシピなんかない、ということだけ思い出せればいい気がします。
個人的には○○ml/kg/hという輸液法はとうの昔にやめてますし、ヘスなどの膠質液にも以前ほど有用性を見いだせなくなっています。
それは今そんな気分だから、と言ってしまえばそれで終わりなのですが、「この状態ならこれ！」みたいなことを、おいそれと口にできなくなるくらいに麻酔科医として成長したのではないか、と思い込むことにしています。成長の伸びしろはまだまだあるでしょうし、麻酔科医を辞めるその瞬間まで、毎日毎日なにか新しいことを学ぶでしょう。この第4版は、そんなことに改めて思いを馳せることを可能にしてくれた1冊でした。

(旅) 秋の小トリップ其の五の3 (香川県の小豆島と高松市)

Welcome to the Hotel California

Such a lovely place (Such a lovely place)

Such a lovely face

Plenty of room at the Hotel California

Any time of year (Any time of year)

You can find it here

というEaglesの「Hotel California」の歌詞が、宿泊している最中ではなく、チェックアウトして暫く経ってから、止めどなく私の頭の中でリフレインするような、そんな小豆島でのホテルでの一夜の後、前夜25時ころまで降っていた筈の雨が全く降っておらず、それどころか、一夜、雨風凌ぎのためにお借りした部屋の窓から、朝、目が覚めた時に、燦々と太陽の光が降り注いでいることを発見したので、太陽に少しでも近いところに行ってみよう…と思って、朝の9時過ぎに寒霞渓(かんかけい)に向かいました。

「かんかけい」という場所があること自体、今回、小豆島に上陸する直前くらいに知ったのですが、日本三大渓谷の1つ、ということもあり、観光客よろしく行って参りました。

山頂には車でも簡単に行けたのですが、ロープウェイからしか見られない景色もあろう…と思ってロープウェイで山頂に向かいました。

ここでも紅葉していたではありませんか。

逆光だったので、自分の目で見た景色を、私の撮影技術ではまだあまり再現できないのですが、そんなこともあったなぁ、という未来の自分への期待の意味も込めて、ここに置いておきます。

木漏れ日が…。

そして、足元に目をやると、もみじの絨毯です。

これはロープウェイから撮影した1枚。

＊＊＊
下の2枚は確か、1度山頂からロープウェイで下山した後に、再度、レンタカーで寒霞渓の上に登る最中に立ち寄った、四望頂展望台から見えた景色です。この時もまだ逆光でした。

上の1枚は、寒霞渓の山頂にあるロープウェイ駅のあたりを撮影したものです。確かに奇勝です。

小豆島ですから、オリーブにも沢山出会いました。

これはヤノベケンジ氏の作品です。坂手港のフェリー乗り場の近くに展示されていたので見ることが出来ました。

＊＊＊
小豆島へ来るときのフェリーでは雨が降っていたので、空の下に出ることができませんでしたが、復路のフェリーでは、信じられないくらいに快晴でした。

逆光で、風も強くて、それでも高松港へ向かっている、そのフェリーの最上階で、今の自分が忘れてもいいようにと、カメラで写真を適当に撮っている時に、ヘッドフォンから久しぶりにこの曲が流れてきました。iPod classicには、本当にたくさんの曲が入るので、今入れている10000曲ちょっとの全曲をシャッフル再生にしていると、なかなか帰ってきてくれない曲があるのでした。

スウェーデンのバンド、Pain of Salvationの「1979」という曲です。リンク切れになってしまうかもしれませんが貼っておきます。因みにこの曲はアルバム「Road Salt Two」に収録されています。

この曲のイントロで奏でられているピアノの音ほどには、この時の自分はメランコリックな気分ではなかったのですが、この曲の良さを改めてフェリーの上で感じることが出来ました。今後、「1979」を聴くたびに、小豆島や、フェリーで感じた風を、思い出してしまいそうです。

ひとり旅なんだから、もう少しくらいゆっくりしてもよかったような気がしますが、貧乏性なので、自分が知らないことや体験していないことを1つでも多く吸収しないと気がすまないようです。

今日の朝、大学のカンファランスで勉強したNEJMの論文もそうです。NEJMの10月31日号にある大御所 JL Vincent氏による「Circulatory Shock」のreview articleも、これから読んで勉強しようと思います。

＊＊＊
沢山の人に支えられて、そして支えられていることを改めてしっかりと噛みしめる僥倖に恵まれて、人生3回目の四国旅行を終えることが出来ました。みなさんに感謝しつつ、この旅の記録は、取り敢えず終了。後はまだ書けていないこれまでの旅行記の続きを書いたりしていきますので、お暇がある方はお付き合いください。
これからもよろしくお願い致します。

(麻) 麻酔科医が患者さんに行う術前の説明で何が一番大切なのか

最近、ふと、それを再考するきっかけが思いがけず私に訪れたので書いてみたいと思います。

以前、以下の記載をMT Proのサイトで読みました。

手術前に麻酔科医が患者に対して行う説明には多くの情報が含まれている。米バンダービルト大学の精神科医Elisabeth H. Sandberg氏らは，手術情報の提供の仕方で患者の記憶にどのような差が生じるのか，健康な大学生を対象とした研究を実施。その結果をAnesthesiology（2012; 117: 772-779）に報告した。参加者にビデオによる医師の一方的な説明を視聴してもらい，重要と思われた点を自由回答形式で答えてもらったところ，健康な大学生であっても，医師が提供した情報の20％程度しか再生できないとの結果も示されている。(同サイトより引用)

この記載を盲信するつもりはまるでありませんが、麻酔科医としての僕が患者さんに説明してる時に、

あまり僕の意図伝わってないかもなぁ、大変な手術なのに「大丈夫です、全てお任せします」と満面の笑みで言われてもなぁ

と思うことは時々あります。

其の度に、「いや、全てお任せします、じゃなくて本当に大変なんですよ」と追加のお話をさせていただきたくなるのですが、大変な病気を体の内側に抱えていながら、(私に気を使ってくださっているのか否かは不明ではあるけれど)笑顔でいることができるような方に、僕がこれ以上何を言うことがあるんだろう…とも思います。

手術と麻酔が、その施行者たちが想定するうちで最上の出来のものだった場合でも、手術が終わった後、または患者さんの目が覚めた後に、

「無事に終わりましたよ、よかったですね」

と言えない場合があります。勿論これは、手術が終わった直後なのでこれからどうなるかまだなんとも言えない、という話ではなく、術後回診で患者さんにお会いした時には尚更それを口にできない、という場合のことを指しています。
手術は必要だった、そしてそれは完遂された。だからといって、患者さんの不安が消えるわけではない手術のことです。

自分の身内の緊急手術の際に、ドクターから手術や麻酔の危険性を聞く機会が以前ありましたが、そのときのことをふと思い出して考えるのは、

「患者さんに安心感を与えること、否、それは烏滸(おこ)がましいので、少なくとも患者さんの心を前向きにサポートすること(言葉が無力だと感じられる場合には態度で)」

が、大切なんだと思います。
当たり前のことのような気もしますが、そういう当たり前のことを、後輩に対して、きちんと言葉にして教えている人、どれくらいいるんでしょう。沢山いればいいのですが。

後でトラブらないように、歯牙損傷も脳梗塞も心筋梗塞も悪性高熱症もアナフィラキシーショックも術後急性腎不全も失明も嗄声も末梢神経障害も言わなきゃ…と、麻酔について説明する麻酔科医側の立場としては思わないこともありませんが、そういう防戦一方的な態度って、患者さんによってはしっかりと伝わってしまいますよね。

何が大切なことなのか、それを考えることを忘れないようにしていきたいものです。

(雑) 越える山は幾つでもあるものです、越える気概がその胸の内にありさえす れば。

少し前の話ですが、暫(しばら)くぶりに―最後に目にしてからもう10年以上経ったと思いますが―東武線の浅草駅を見ました。記憶の中の私の浅草駅はこんな様相ではなかったので、嬉しい驚きでした。この日、珍しく15000歩/日、歩きました。



ここ数年で、胃腸の調子が、最も具合の悪い1週間でした。社会人になってからは、発熱しても風邪を引いても食欲だけは維持されていましたが、今回に限っては、食べたいと思うものや飲みたいと思うものが摂取出来ませんでした。このようなことは、カンピロバクターに罹患した10年ちょっと前以来のことです。
幸いにも、皆さんのお陰で、もう少しの時間で復調できそうです。ご迷惑をお掛けしました。

＊＊＊
先日、アイアン・フィスト (The Man With The Iron Fists 、2012年、米・香港合作)を見ました。ブログに映画の記録をするのは久しぶりな気がします。この映画でいいのかわかりませんが、見てしまったのですからどうしようもありません。映画館で映画を見たのは「レ・ミゼラブル」以来。7ヶ月ぶりに映画館で映画を見ました。なんでも8月3日が公開初日だったらしいです。



タランティーノ、ラッセル・クロウ、ルーシー・リュー、が並んでいれば、予備知識ゼロ…というか上映されることすら知らなかったとしても映画館を素通りすることはできません。
監督＆脚本＆主演＆音楽を務めているRZA(レザ)はアメリカの「ウータン・クラン」(1992年から活動)というヒップホップグループのリーダーの方らしいです。今日はじめて知りました。どうりで本作ではヒップホップがBGMとして多用されているわけです。
このRZAという方。wikiを見るとタランティーノの「Kill Bill」の音楽も手がけた方なんですね。ということは私もこれまで無意識のうちにRZAの音楽を聴いていたということになります。今度ウータン・クランの1993年発表のアルバム「燃えよウータン」を聴いてみたいと思います。

本作は19世紀の中国のとある村を舞台としたカンフー映画ですが、タランティーノが監督した新作です…と言われたら全く疑わずに受け入れてしまう自分がいます。

これは凄いですよ。「Kill Bill vol.1」や「Death Proof」(デス・プルーフ in グラインドハウス)に、ジャッキー・チェンの「酔拳2」を混ぜたようなテンションです。これらの映画が好きな人は本作も多分好きだと思いますが、生理的に受け付けない人も多いのではないかと思います。まぁR-15指定ですし、劇中、腕や頸は刃物で切断されますし、血はピューピュー飛びますし、遊女は沢山出てきますし…その辺が許容出来る、懐の深い方であれば見るといいような気がします。いずれにせよ批評する対象として見る作品ではなく、ビール飲みながら見るくらいがちょうどいいレベルでしょう。

＊＊＊
教科書読んでます…と真面目なドクターに言ったら怒られるかもしれない本を、最近たくさん買いました。仕事の本です。友人にすすめられたもの、自分で面白そうだなと思ったもの、まぜまぜですが。
社会人になって9年目になりますが、新しい発見が沢山ありました。レジデント向けだと思ってなめてはいけません。いや、やっぱりなめてるのかな…今の私にはよく分かりません。
これらの本をもう少し咀嚼したら、英語で出版されている同程度の書籍に触れてみたいと思います。



＊＊＊
偶然出会った幸田文(こうだあや)の本の中に、面白い言葉を見つけました。



それぞれの心ごころなのだ、自由なのだ。人の注意は聴くのもいいが、人の指図などに従わなくてもいいのだ。当人がいいと云えば話は別になる。どんな中にだって行きたいとなれば行ってしまうものなのだ。人を押しのけ、人も踏み越えてでもということは、いくらでも例がある。そこだよ、自由というのは。―ただ、私のとしよりの好みから云えば、押しのけたり踏み倒したりは好きじゃない。押しのけたあとの始末を、あっぱれと云えるほど上手にやってのけたものは少いからねえ。　 p231-2

＊＊＊
以前読んだ本の中にあった言葉ですが、最近になって再度出会った言葉もここに引用させていただきたいと思います。正岡子規の言葉です。

余は今まで禅宗のいはゆる悟りといふ事を誤解して居た。悟りといふ事は如何なる場合にも平気で死ぬる事かと思つて居たのは間違ひで、悟りといふ事は如何なる場合にも平気で生きて居る事であった。(細川護煕―ことばを旅する、文春文庫p168 より)

停滞したり後退しているように思える日々だとしても、何かしらの点においては前に進んでいる筈です。その予感を頼りにして生きることも大事なことなのかもしれません。

＊＊＊
イタリアの黒塗りシンフォニックブラックメタルバンド「Fleshgod Apocalypse」の新譜「LABYRINTH」を聴いています。Gustav Mahlerの交響曲第9番も聴き始めました。Bruno WalterのものとRafael Kubelikのものです。これらの作品の中に何か面白い部分を見つけ、それらが私の身体に影響をあたえるものであれば、そのうち紹介させていただきたいかと。

(麻) いつまでこんなことが続くのか本当に心配してしまいます。澱粉製剤の話です

全く理解不能です。
というのも、ヘスパンダーとサリンヘスの話です。

発売元のフレゼニウス・カービからこのような情報が出されています。

2012年のNEJMで報告された、多施設RCTの論文その他を受けて、我が国くらいでしか使われていないであろう、低分子HESについての使用制限勧告の情報です。

これを真に受けるならば、重症敗血症患者の手術中に、麻酔科医はヘスパンダーおよびサリンヘスを使用してはいけないということになります。

ということは、つまり、severe sepsisの大腸穿孔のような手術の麻酔をする際には、晶質液を入れてみて、輸液反応性が見られなかったらノルアドレナリン、アドレナリン、バソプレシンで昇圧して、それでも循環が保てないようならば、アルブミンや新鮮凍結血漿や赤血球や血小板を入れろ、ということになります。血液製剤を使用すると死亡率が上昇するという報告も、海外では多数されていますが、どうすればいいんですか？晶質液だけで頑張ればいいんでしょうか？それも1回も自分で使ったことのない薬剤での研究結果を受けて。


なぜ、中分子のHESでの報告を真に受けて、低分子HESの使用制限が、しかも発売元から全くの無抵抗のような状態でなされるのか、私には全く理解出来ません。


いま話題になっている、ノバルティスファーマのディオバンについての論文がおかしいからといって、同じ作用機序の他のARBの使用制限がなされていますか？

EBMとおっしゃるのならば、重症敗血症患者において、低分子HESを使用することで腎代替療法率や死亡率が上昇するという大規模前向き研究が、これまでに1つでも行われたんでしょうか？それも日本人を対象として。

中分子HESでの結果が悪かったからといって、別の薬剤であるヘスパンダーおよびサリンヘスまで悪玉にするなんて意味がわかりません。

＊＊＊
でもきっと今後、重症敗血症患者の麻酔でヘスパンダーやサリンヘスを使ったりしたら、その麻酔科医は、外科の先生や集中治療専門医の先生から怒られてしまうのでしょうね。

「麻酔科が術中にヘスパンダー使ったから、この患者さん透析することになってしまった/お亡くなりになってしまったんですかね…」と。

一時期もてはやされていた周術期のベータブロッカーのことを思い出してください。

日本で麻酔をして、お金をもらっているプロの麻酔科医は、少し怒ったほうがいいと思います。このような、木を見て森を見ずな情報、私は全く受け入れることができません。

因みに申し上げますが、私は、フレゼニウス・カービとの利益相反は一切ありません。

私には想像できないほど頭のいい人たちがいろんな判断や決定を下している筈なのですが、このようなことしかできないんでしょうか。

久しぶりに気分が悪くなりました。

(麻) 第2回手術室看護師さんとの麻酔の勉強会、無事に終了しました

一週間に1回しか行かない病院の手術室で、手術部の看護師さんたちと脊髄くも膜下麻酔についてディスカッションさせてもらいました。

まだ医者になって10年も経っていない、私のようなぺいぺいの麻酔科医が、人生の先輩達である看護師さんたち相手に、麻酔の何を語れるというのでしょう。看護師さんたちは、流石人生の先輩としての大人の忍耐を保ちながら、私の話に熱心に耳を傾けてくださいましたし、彼女たちが日頃外科系各科と一緒に仕事をしている中での麻酔の疑問点を精一杯解決すべく私に疑問を沢山投げかけてくださいました。その疑問の中には私が知らないことも含まれていました。それだけで、一昨日の木曜日に、クリーンベンチで13時間くらい殆どぶっ通しで実験をした後に、2時間ほどかけて勉強会の資料を作成した甲斐がありました。どうもありがとうございました。


私がしている仕事のゴールはなんだろう…いつもそう思って麻酔をしています。


自分の生涯麻酔担当数は数カ月前になってようやく2000件を超えました。大学院生になっていなければもっと早い段階で到達していた数でしょう。
プラクティスを重ねるにつれどんどん臆病になっていく自分と闘いながら―それでも患者さんがご自分の病気と闘っている真剣さに比べたら万分の1にも満たないのでしょうが―勇気を奮い起こして、そして昨日の自分の麻酔より少しでもよい麻酔ができないか日々模索しながら麻酔をしてお金をいただいています。

時に自分が計画した麻酔法が上手く実践できず、先輩麻酔科医の手を煩わせてしまうことも、未だにあります。それでも自分が上手くできなくても、上手くできないと認識してなるべく早い段階で−恐らく麻酔科医が行う手技であればせいぜい十数分だと思いますが−自分のプライドだか何だか得体のしれないものをかなぐり捨てて、もっとうまく出来るかもしれない可能性のある人が周りにいればその存在にスイッチする…というのがプロを名乗る麻酔科医としてのミニマムエッセンシャルだと思います。
本当はそんなことせずに全て自分で完遂できれば、それが理想なのでしょうが、多分それは私の妄想でしょう。私くらいの年数を麻酔科医として生きていれば、きっと私など比べ物にならないくらい臨床麻酔が上手な先生がたくさんいるはずです。いてくださらないと困ります。

＊＊＊
最近になって、漸くこの方の自伝を読みました。ヘレン・ケラーの自伝です。

99頁にこう、記されています。

＊＊＊

文章を書くときの最大の苦労は、その混乱した思い、中途半端な感情や考えを、「理性のことば」で表現することにあると思う。ものを書く行為は、難解なパズルを組み立てていくようなものだ。頭の中には、あるイメージがあり、それをことばで表現したいと思う。しかしことばというピースが、うまくパズルにあてはまらない。あるいはうまくはまったとしても今度は模様が違う―。それでも私たちは挑戦をやめない。すでに成功した人たちがいることを知っているからだ。あっさりと敗北を認めるわけにはいかないのだ。

＊＊＊

私がこのブログに書き記す文字が、書き記している人間の思いと同程度に人様に伝わっているなんて思えません。

思えませんが、もし読んでくださる人がいて、何かを感じていただけるのであれば、それだけで私がここに記すことは成功していますし、もっと挑戦すべき価値のある仕事でしょう。

明日も、今の自分が想像していないようなことに、出会えますよう。

(麻) 麻酔科医自己学習アプリがIARSから出ています

Facebookで知りました。

アプリの名前は「OpenAnesthesia」です。無料です。iPadでもiPhoneでもダウンロードできます。今日現在201問収録されています。

 

 

4択の問題です。

 

回答すると解説が表示されます。何問かやってみましたが、私は結構間違えます。これはたまたま合っていたMSの問題です。

専門医試験受験前の先生は、電車などの移動中にちょっと解いてみるのもいいのかもしれませんね。