日本医療安全調査機構（https://www.medsafe.or.jp/modules/advocacy/index.php?content_id=1#teigen004）から「医療事故の再発防止に向けた提言」の第４号「気管切開術後早期の気管切開チューブ逸脱・迷入に係る死亡事例の分析」が発表されていました。
https://www.medsafe.or.jp/uploads/uploads/files/teigen-04.pdf
その中で以下の提言が挙げられています。(PDFの3ページ目を引用)
１：気管切開術後早期（およそ2週間程度*）は、気管切開チューブの逸脱・ 迷入により生命の危険に陥りやすいことをすべての医療従事者が認識する。２：待機的気管切開術は、急変対応可能な環境で、気管切開チューブ逸脱・ 迷入に関する患者ごとの危険性を考慮した方法で実施する。
３：気管切開術後早期の患者移動や体位変換は、気管切開チューブに直接張 力がかかる人工呼吸器回路や接続器具を可能な限り外して実施する。
４：「カフが見える」「呼吸状態の異常」「人工呼吸器の作動異常」を認めた場 合は、気管切開チューブ逸脱・迷入を疑い、吸引カテーテルの挿入などで、 気管切開チューブが気管内に留置されているかどうかを確認する。
５：気管切開術後早期に気管切開チューブ逸脱・迷入が生じた場合は、気管 切開孔からの再挿入に固執せず、経口でのバッグバルブマスクによる換 気や経口挿管に切り替える。
６：気管切開術後早期の気管切開チューブ交換は、気管切開チューブの閉塞 やカフの損傷などが生じていなければ、気管切開孔が安定するまで避け ることが望ましい。
７：気管切開術後早期の患者管理および気管切開チューブ逸脱・迷入時の具 体的な対応策を整備し、安全教育を推進する
PDF12ページ目に5症例の経過が図で示されています。
手術室では気管切開術はもちろんのこと、気管切開された患者さんの麻酔を担当する機会がしばしばあります。提言でも記載がありますが、ベッド移動の際には特に注意が必要です。
麻酔科医はきちんと読んでおく必要があるかと思います。
