Barré試験とMingazzini試験

というタイトルの論文(臨床神経 2015;55:455-458)を読みました。

なぜ読んだかというと、救急当直をしていて、時々自分で患者さんを相手にこれらの試験をすることがあるからです。
学生の頃からお世話になって、最近になって買い直した「ベッドサイドの神経の診かた」（改訂18版、南江堂）にも、上肢バレー徴候は、私が学生の頃(およそ15年前)に教わった方法が記載されておりました。すなわち両上肢を掌を天井に向け水平挙上させて、障害側の落下を観察する方法です。ですが、この方法は上記論文の中では「上肢バレー徴候」ではなく「pronator drift test (回内落下試験)」という名前で紹介されています。へー、そうなのか。

上記の論文のまとめから引用させていただくと、

歴史的事実としては，器質的不全片麻痺の小徴候としてみられる落下現象を上肢のみならず下肢でも最初に報告したの は Giovanni Mingazzini(1913)であり，後年になり，下腿の落下試験手技の新たな変法を報告したのがJeanA.Barré (1919, 1937)である.すなわち神経学会の作成した手引きに記載された〝上肢バレー徴候〟なるものは無く，上肢では Mingazzini試験，下肢では背臥位による Mingazzini 試験と 6 年後に報告された新たな腹臥位による Barré 変法試験があると結論されよう.

とのことです。この論文を読む限り、著者の廣瀬源二郎先生の主張は正しいように思えます。原著が大切である、と。

下肢の末梢神経ブロックについてのレビューなど

RAPMの2月号なので、もう読んでおられる方もいるかと思いますが、今現在無料でアクセスできます。

Tran DQ, et al. Lower extremity regional anesthesia: essentials of our current understanding. Reg Anesth Pain Med 2019;44:143143:143143–143180–143180. doi:10.1136/rapm-2018-000019

下肢の皮膚、筋肉、骨の神経支配についてのきれいな図、ブロック施行時に局麻に添加するadjuvantのEBM、LASTへの対応など盛りだくさんの全38ページのレビューです。無料で読めるとはすごい太っ腹。来月行われるJ-RACEの対策にも使えるかもしれません。

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第3回タイカダバーハンズオンセミナーに参加してきました。X線透視下/超音波ガイド下神経ブロックなどの手技の修行を、カダバーを利用させていただいて行える稀有なセミナーです。

https://www.jpcit.jp/event_20190307-10_3rd-cadaver.html

私はbasic courseで参加させていただきましたが、椎間板造影、神経根ブロック(腰部、胸部、頸部)、椎間関節ブロック(腰部、胸部、頸部)、大腰筋筋溝ブロック、腹腔神経叢ブロック、ガッセル神経節ブロック、脊髄刺激療法(SCS)、RACZカテーテル手技、DISC-FX手技などについて教えていただきました。

来年も開催予定で、2020年3月5-8日予定のようです。可能であれば来年も参加したいと思います。

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あとは、第43回東北ペインクリニック学会で一般演題の発表と、北関東甲信越ペインクリニック学会第8回に参加してきました。

一般演題・教育講演その他演題すべてがなるほどなるほど、と勉強になり楽しかったのですが、なかでも東京大学の笠原諭先生のご講演「慢性疼痛に対する俯瞰的評価とペインクリニシャンによる治療介入」が大変興味深い内容でした。
講演の中では、慢性疼痛患者さんにはパーソナリティ障害がある方もおられるため、医療面接のやり方にコツがある(勿論それで全てうまくいくわけではありません、ということも記載させていただきます)、ということをおっしゃられておりました。

推薦図書の1つに以下の書籍を挙げておられましたので、読み始めました。3024円です。

医療スタッフのための 動機づけ面接法 逆引きMI学習帳. 北田 雅子 (著), 磯村 毅 (著)

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本といえば、

わたしの信仰: キリスト者として行動する　フォルカー レージング (編集), Angela Merkel (原著), Volker Resing (原著), アンゲラ メルケル (著), 松永 美穂 (翻訳)

に興味を惹かれて読み始めました。

健康な人は、自分の人生を自由に形作れるのはーわたしたちの足が導かれた広いところを踏破するのはー当たり前のことではないのだと、日々新たに自分に言い聞かせるべきです。別の状態もありえるのだということを、決して忘れるべきではありませんー人生は美しく、完璧な面だけを持っているのではないのです。そのことを常に意識に中に呼び起こすことがとても重要だと思います。なぜならそれによって人生の展望を狭めずにすむからです。 p48

長きにわたって首相をつとめている方が、どのような言葉を発してきたか。その精神が強靭でなければ（強靭という言葉では到底足りないと思いますが）到底つとまらない仕事をしながら、何を考えてきたのか。

最後まで読むのが楽しみな一冊です。

「福岡市を経営する」を読む、慢性疼痛学会に参加する、ケタミンは開胸術後慢性痛を減らさない

久しぶりに一冊全部読みました。

36歳で福岡市長になって現在三期目を務めていらっしゃる高島宗一郎氏による著作です。
36歳で市長になるってこと自体、驚愕ですが、自分で道を切り開いて目に見える成果を出しているところがまた驚愕です。

以下メモ。

なげやりと思われるかもしれませんが、これは決して「なるようになるさ」という行き当たりばったりのような意味ではありません。どうぞ私の命をこの世の中のために使ってください、という感覚なのです。私の居場所はどこでもいい。私に役割があるのであれば、運命がその役割に私を配置するでしょう。その置かれた場所で、全力を尽くすのみです。p74

だから、明日死ぬかのように今日を生きる。p75

ただ技をかければいい、ただギブアップが取れればいい、ということだけでなく、痛みや喜び、苦しみ、葛藤といった感情が伝わるレスラーこそが一流なのです。さらに「人生」まで伝えることができるレスラーは超一流です。p81

街を変えるには「よそ者、若者、バカ者」という3要素が必要と言われます。私は見事にすべてに当てはまります。p169

上の世代は、自分たちで道を切り開き、今の日本の繁栄をつくりました。心からリスペクトしています。私たちの時代も、繁栄を誰かが運んできてくれるわけではありません。自らの時代は自らで闘って勝ち取るもので、相続を期待するものではないのです。p201

チャンスはいつやってくるのかわかりません。それでも、いつそのときが来てもいいように緊張感をもって準備をしておくことが大切です。p248

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第48回慢性疼痛学会(岐阜市)に行ってきました。久しぶりに一般演題で発表の機会をいただきました。会場の岐阜市まで、実に7時間かかりました。

行かせていただいた成果としては、2日間缶詰で以下の項目について、シンポジウムや教育講演、セミナーを受講できました。発表者の真摯な思いが伝わってくるものばかりでした。

・慢性痛はゼロを目指すべきか
・頭痛（一般演題）
・脊椎脊髄疾患術後遺残症状（痛み・しびれ）のメカニズムと対策
・パーキンソン病の姿勢・腰痛・手術
・周術期疼痛管理におけるtransitional pain serviceの役割
・痛みの構造で考えるオピオイドの選択
・臨床研究法を視野に入れたビッグデータ解析
・タペンタドール
・薬物依存
・がん患者の非癌性疼痛や慢性疼痛のオピオイド
・FBSS(failed back surgery syndrome)に対するインターベンショナル治療
・ガバペンチノイド(ミロガバリン)の可能性と課題
・腎機能障害時の薬物選択と運動器疼痛の治療効果判定
を聴講しました。

また、学会の後に行われた第4回日本ペインクリニック・インターベンショナル治療研究会にも参加し、他施設の治療経験や経皮的椎間板治療について知ることができました。

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上記学会に行くちょっと前に読んだ論文。

Ketamine infusion for 96 hr after thoracotomy: Effects on acute and persistent pain (Eur J Pain. 2019 Feb 4. doi: 10.1002/ejp.1366. [Epub ahead of print]　PMID: 30719817)
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30719817

開胸術は術後慢性痛の頻度が高いものの一つとされています。この論文では、NMDA受容体拮抗薬であるケタミンが、そのような痛みの頻度を減らすか、について検証しています。プロトコルとしてはケタミン0.1mg/kgボーラスした後に、0.1mg/kg/hを術開始10分前から96時間投与し生食持続投与群と比較した前向き二重盲検試験です。結果、ケタミン投与群は、術直後のオピオイド使用量を有意に減らしましたが、手術後6週間〜12ヶ月の痛みを低下させることはなかった。ということです。

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この2−3日は、自分の中にパッションがたくさんあることを再認識することができる貴重な期間となりました。支えてくれた皆さんに心より感謝いたします。

喉頭鏡による挿管困難を予測する頚部超音波評価

ちょっと前の欧州麻酔科学会誌に掲載された論文です。イタリアの大学からの報告。残念ながらフリー記事ではありません。

Evaluation of two neck ultrasound measurements as predictors of difficult direct laryngoscopy: A prospective observational study. European Journal of Anaesthesiology (EJA). 35(8):605-612, August 2018.

首にリニアプローブを当てて(当てる向きは体軸に水平な向きです)、表面から喉頭蓋までの距離を測ります。下にS-nerveで測定した例を示しますが(これは私のものです、low echoicな構造物が喉頭蓋です)、私の場合、1.68cmでした。

この距離2.54cmをカットオフにすると、direct laryngoscopyで挿管困難をよい感度・特異度で分けられるそうです。喉頭蓋までの距離が2.54cmより長いと挿管困難かもしれません。
ビデオ喉頭鏡全盛期の時代にあってはあまり価値がない報告かもしれませんが、興味がある先生は試してみてください。

ICU患者の疼痛管理、せん妄、鎮静、不動化、睡眠などについてのガイドライン

Executive Summary: Clinical Practice Guidelines for the Prevention and Management of Pain, Agitation/Sedation, Delirium, Immobility, and Sleep Disruption in Adult Patients in the ICU. Crit Care Med 2018; 46:1532–1548.

が発表されています。無料で読めます。

痛みのところを読みましたが、現状ではオピオイドメインで、オピオイドの副作用や消費量を減らすために他剤を併用する、というのが現時点での推奨でしょうか。ICU患者の疼痛管理については、エビデンスの質が高い推奨、というのは殆どありません。ICUでは患者の訴えを正確に受け取るのが困難なsettingですから、仕方ないのかもしれません。

救急の場における挿管では、スタイレットよりもブジーbougieがいいらしい

ちょっと前のJAMAに載ってた論文。

https://jamanetwork.com/journals/jama/article-abstract/2681717

 Effect of Use of a Bougie vs Endotracheal Tube and Stylet on First-Attempt Intubation Success Among Patients With Difficult Airways Undergoing Emergency IntubationA Randomized Clinical Trial. JAMA. 2018;319(21):2179-2189. doi:10.1001/jama.2018.6496

ミネソタにある単一施設の救急で、喉頭鏡＋スタイレット群と、喉頭鏡＋ブジ−群で初回挿管成功率を調べた研究。82%対96%でブジー群が勝利。という内容です。

ちなみに、論文が定義する"difficult airway"とは「body fluids obscuring the laryngeal view, airway obstruction or edema, obesity, short neck, small mandible, large tongue, facial trauma, or the need for cervical spine immobilization」です。

やっぱりブジーがいいらしい。

手術麻酔をやってる身としては、ビデオ喉頭鏡＋ブジーが更に成功率を高めると思いますが、ビデオ喉頭鏡はクラシックな喉頭鏡よりは高いし、そして、どこにでもあるわけではないだろうということでしょうか。

初回挿管成功率。救急の場では96%は十分高いのかもしれませんが、私は100%にしたい。喉頭鏡＋ブジーで96％なら、ビデオ喉頭鏡+ブジーで100%に限りなく近づくのでは。もっとも、多額の研究費をかけてやるようなトライアルでもない気もしますが。スタイレットとブジー、そんなに価格違うのかしら。

最近ブジー、使ってないなぁ。購入してもらおうかな。

急性痛管理に対するケタミン静注ガイドライン - ASRA,AAPM, ASA

https://journals.lww.com/rapm/Fulltext/2018/07000/Consensus_Guidelines_on_the_Use_of_Intravenous.2.aspx

上記アドレスでopenになっております。全文無料で読めます。
ASRA、AAPM、ASAの3学会から提示されたものとなっています。
これは昨今の、彼の国におけるopioid crisisを受けた情報発信とも取れます。

ちなみに、日本において、オピオイド＝麻薬ではありません。
ケタミンは麻薬ですが、オピオイドではありません。

麻酔科の先生なら皆さん知っておられるかと思いますが、最近麻酔科医になった先生は、以下の日本ペインクリニック学会のページをご覧になると良いかもしれません。

https://www.jspc.gr.jp/igakusei/igakusei_keyopioid.html

腹部手術では制限輸液とリベラル輸液で1年後死亡率に差がない

Paul S. Mylesらによる論文、6月号のNEJMで発表されていました。
Restrictive versus Liberal Fluid Therapy for Major Abdominal Surgery
N Engl J Med 2018; 378:2263-2274　DOI: 10.1056/NEJMoa1801601
https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1801601

オーストラリアを中心とした国における腹部手術患者約3000人ほどを対象に、制限輸液(手術開始から24時間までで3.7リットル：interquartile rangeが2.9～4.9)かリベラル輸液(同6.1リットル：interquartile range 5.0~7.4)かで、前向きに１年後の死亡率を検討しています。死亡率は両群で差がありませんが、２次評価項目のAKIの発症率で8.6%対5.0%と有意差がついています(制限輸液群の方がAKI発症率が高い)。

エディトリアルもあります。
Editorial：Finding the Right Balance
https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMe1805615

コペンハーゲン大学外科のBirgitte Brandstrup先生がエディトリアルの最後で以下のように書いています。

In addition, we learn that physiologic principles remain valid: both hypovolemia and oliguria must be recognized and treated with fluid. Finally, I agree with the authors’ statement that their findings should not be used to support excessive administration of intravenous fluid during surgery. Rather, they show that a modestly liberal fluid regimen is safer than a truly restrictive regimen.

なんでもほどほどがいいってことでしょうか。周術期の輸液療法においては、そのほどほどが難しいのですが。

ちなみにこの研究にエントリーされている患者さんに対するデンプン膠質液の投与率は両群ともせいぜい1%です。

(研) 仕事が形になりました

明日の臨床麻酔とは余り関係がないといえばないのですが、私が大学院生だったときにした実験が、2篇の論文になりました。どちらもOpen Journalですので、全文読めます。

1. Ito H, Uchida T, Makita K. Interactions between rat alveolar epithelial cells and bone marrow-derived mesenchymal stem cells: an in vitro co-culture model. Intensive Care Medicine Experimental 2015, 3:15 doi:10.1186/s40635-015-0053-2
http://www.icm-experimental.com/content/3/1/15

2. Ito H, Uchida T, Makita K. Ketamine causes mitochondrial dysfunction in human induced pluripotent stem cell-derived neurons. PLoS One. 2015 May 28;10(5):e0128445. doi: 10.1371/journal.pone.0128445. eCollection 2015.
http://journals.plos.org/plosone/article…

私にこのような機会を与えてくださった皆様に深く感謝いたします。どうもありがとうございます。

これはスタート地点で、これから先の道は、自分で切り開いていかなくてはなりません。どんな道を切り開こうか。

(麻) 臓器循環を決める血圧とは

というお題で書かせていただいた文章が、LiSA10月号のp.958-9に掲載されました。ご批判いただければ幸いです。どうぞよろしくお願いいたします。

(旅) 秋の小トリップ其の五の3 (香川県の小豆島と高松市)

Welcome to the Hotel California

Such a lovely place (Such a lovely place)

Such a lovely face

Plenty of room at the Hotel California

Any time of year (Any time of year)

You can find it here

というEaglesの「Hotel California」の歌詞が、宿泊している最中ではなく、チェックアウトして暫く経ってから、止めどなく私の頭の中でリフレインするような、そんな小豆島でのホテルでの一夜の後、前夜25時ころまで降っていた筈の雨が全く降っておらず、それどころか、一夜、雨風凌ぎのためにお借りした部屋の窓から、朝、目が覚めた時に、燦々と太陽の光が降り注いでいることを発見したので、太陽に少しでも近いところに行ってみよう…と思って、朝の9時過ぎに寒霞渓(かんかけい)に向かいました。

「かんかけい」という場所があること自体、今回、小豆島に上陸する直前くらいに知ったのですが、日本三大渓谷の1つ、ということもあり、観光客よろしく行って参りました。

山頂には車でも簡単に行けたのですが、ロープウェイからしか見られない景色もあろう…と思ってロープウェイで山頂に向かいました。

ここでも紅葉していたではありませんか。

逆光だったので、自分の目で見た景色を、私の撮影技術ではまだあまり再現できないのですが、そんなこともあったなぁ、という未来の自分への期待の意味も込めて、ここに置いておきます。

木漏れ日が…。

そして、足元に目をやると、もみじの絨毯です。

これはロープウェイから撮影した1枚。

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下の2枚は確か、1度山頂からロープウェイで下山した後に、再度、レンタカーで寒霞渓の上に登る最中に立ち寄った、四望頂展望台から見えた景色です。この時もまだ逆光でした。

上の1枚は、寒霞渓の山頂にあるロープウェイ駅のあたりを撮影したものです。確かに奇勝です。

小豆島ですから、オリーブにも沢山出会いました。

これはヤノベケンジ氏の作品です。坂手港のフェリー乗り場の近くに展示されていたので見ることが出来ました。

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小豆島へ来るときのフェリーでは雨が降っていたので、空の下に出ることができませんでしたが、復路のフェリーでは、信じられないくらいに快晴でした。

逆光で、風も強くて、それでも高松港へ向かっている、そのフェリーの最上階で、今の自分が忘れてもいいようにと、カメラで写真を適当に撮っている時に、ヘッドフォンから久しぶりにこの曲が流れてきました。iPod classicには、本当にたくさんの曲が入るので、今入れている10000曲ちょっとの全曲をシャッフル再生にしていると、なかなか帰ってきてくれない曲があるのでした。

スウェーデンのバンド、Pain of Salvationの「1979」という曲です。リンク切れになってしまうかもしれませんが貼っておきます。因みにこの曲はアルバム「Road Salt Two」に収録されています。

この曲のイントロで奏でられているピアノの音ほどには、この時の自分はメランコリックな気分ではなかったのですが、この曲の良さを改めてフェリーの上で感じることが出来ました。今後、「1979」を聴くたびに、小豆島や、フェリーで感じた風を、思い出してしまいそうです。

ひとり旅なんだから、もう少しくらいゆっくりしてもよかったような気がしますが、貧乏性なので、自分が知らないことや体験していないことを1つでも多く吸収しないと気がすまないようです。

今日の朝、大学のカンファランスで勉強したNEJMの論文もそうです。NEJMの10月31日号にある大御所 JL Vincent氏による「Circulatory Shock」のreview articleも、これから読んで勉強しようと思います。

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沢山の人に支えられて、そして支えられていることを改めてしっかりと噛みしめる僥倖に恵まれて、人生3回目の四国旅行を終えることが出来ました。みなさんに感謝しつつ、この旅の記録は、取り敢えず終了。後はまだ書けていないこれまでの旅行記の続きを書いたりしていきますので、お暇がある方はお付き合いください。
これからもよろしくお願い致します。

(雑) 大幅なダイエットに成功する

学会が終わって実験をrestartさせ、土日も関係なくやっていて、気がついたら7つくらいのプロトコールを平行してやっていることになっていて、ちょっと混沌とした状況が続いています。雑にやっても全く意味が無いので、1つ1つ完遂していくしかないんですが。

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今まで出先にはMacBook Pro(MBP)とiPad3(iP3)を持ち歩いていましたが、今更ながら重い！ということに気づきました。出先ではディスクドライブ必要ないしね…。

ということで思い切ってMacBook Air(MBA)の13インチとiPad mini(iPm)を購入しました。MBAは11インチにしようかとも思いましたが、目や肩が疲れそうなので13インチにしました。MBA買ったら電気屋さんがポイントをたくさんつけてくれたので、買おうか迷っていたiPmを非常な廉価で購入することができました。

ということでMBP+iP3→MBA+iPmで合計約710g+350g＝1060gのダウンです。MBPの時には電車内でパソコン開くのが結構億劫でしたが、MBAは快適です。電源入れるとすぐ立ち上がるし。こりゃぁ売れますね。
そして電子書籍はiPmで読むってことに落ち着きそうです。Kindle paperwhiteはお家用ですね。

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この腹臥位のARDSの論文。

ちょっと信じられませんけれど、本当なんでしょうか？うーん。でもNEJMにこういうのが掲載されると、それを盲信してしまうレジデントや集中治療医がいるんでしょうね…。それがよいことなのか悪いことなのか、私にはわかりませんが。

(麻) イソフルランがヒト神経前駆細胞に与える保護作用と傷害作用2つのはたらき - 麻酔科医31回目の抄読会が終了しました。

今回担当した論文はこれです。

Dual Effects of Isoflurane on Proliferation, Differentiation, and Survival in Human Neuroprogenitor Cells. Anesthesiology 2013; 118:537-49
不死化したヒト神経前駆細胞を使って、イソフルランの濃度および投与時間によって細胞保護作用と細胞傷害作用に変化が見られるか…を、(恐らく)中国人の研究者たちがアメリカのフィラデルフィアにあるペンシルバニア大学のラボに留学して得た成果として報告しています。
詳細は読んでいただきたいのですが、彼らは、低濃度(0.5MAC)・短時間のイソフルラン曝露ならば神経細胞増殖にプラスにはたらき(ただしこの条件のイソフルランが、正常な神経細胞の分化にプラスになっているかについてのデータは示されていないので、恐らくプラスになっていないと私は推測します)、高濃度・長時間(2MAC, 24時間)は細胞傷害を起こす、と報告しています。そしてその機序としては神経細胞にある小胞体のイノシトール3リン酸受容体やリアノジン受容体から、細胞質への過剰なカルシウム放出によるものであろう、と言っています。

イソフルランが論文に出てくるとはいえ、in vitroの実験をしてなかったらもっともっと理解するのに骨が折れただろう論文でした。まして抄読会で、in vitroの実験をしていない方々に、可能な限り正確な情報を伝えるなんて大変です。いや、大変でした。だって私は大学院に入るまで、培地のことを"地"っていうからには固体のものだと思ってましたし、「フラスコ」は中学校の実験で使うような丸いものだと思ってましたし、96well plateって言われてもどんな形をしてどんな大きさのものか全く想像つきませんでしたから。LDHアッセイもMTTアッセイにしても同じです。たった20分弱でそれら全てに簡潔に言及して聴衆にイメージをふくらませていただき、しかも実験結果のFigure7枚も伝えるなんて、大変な仕事です。なんとか発表できるような形にスライドを完成させたのは発表の前日です。

ということで、今回、喋りの練習をロクにしないで本番に突入してしまいました。仕方ありません、準備不足です。

結果として、発表の時間を幸いにも16分位いただけたので、何とか収集ついたのではないかと思います。質問がいくつか出たので、ある程度は伝わった、と思います。寝ている研修医さんはどうしようもありません。彼らを起きたままにするのは至難の業ですし、寝ている研修医さんは、話し手が誰であっても大抵寝ています。というかパワーポイント始めるために部屋の明かりを消した数秒後から寝てますし。スティーブ・ジョブズが喋ってれば寝ないのかもしれませんが、in vitroの研究の話をして、聴衆みんなが目をキラキラさせて聴いたりしたら、それはすごいことですね。

抄読会(ジャーナルクラブ)を臨床のおまけだと思ってはいけません。発表の場はいつでも戦場です。準備不足だと討ち死にを覚悟しなければなりません。

…幸か不幸か、準備不足の割には自己満足のいくプレゼンが出来たので、大学の近所に新しくできた「御茶ノ水ソラシティ」に新しい店舗を出店したカレー屋「エチオピア」の野菜カリーを食べました。

なんと朝7時から開店しているらしいので、今度は朝カレーを試しに行きたいと思います。

(麻) 輸液反応性と動的指標に関する最近の知見

というタイトルの論文が今月号の「臨床麻酔」という雑誌(臨床麻酔 2013;37:201-6)に掲載されました。昨年の麻酔科学会関東甲信越・東京支部第52回学術集会のお昼時に講演させていただいた内容をもう一度見直して文章化したものです。

昨今オペ室で頻用されている（だろう？）SVV(stroke volume variation)やPPV(pulse pressure variation)について、文献的根拠がある内容についてまとめましたので、もしよければ御覧ください。皆様の(そして勿論患者さんの)お役に立てれば幸いです。
記載に間違いがあれば教えていただけると、こちらとしても勉強になりますので、どうぞよろしくお願い致します。

ついでに・・・
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