(研) 学内の研究発表会に参加しました

脳の話だったので、自分の今の研究テーマからは少し離れていました。なので発表をexcitingにするにはどうすればいいのか、という視点から聞かせていただきました。

今日、発表を聞いて思ったのは、

・イントロの1分以内で、今から話す内容が面白そうだと思わせること
・制限時間は絶対守ること
・緩急つけて話すこと
・聴衆がどのような人たちなのか、をしっかり把握した上で話す内容を組み立てること(これが一番大事かな^^;)
・情熱的に話すこと
・質疑ではうだうだしないこと

が口演において重要だということを再確認いたしました。自分の発表に活かしたいと思います。

(麻) 輸液反応性と動的指標に関する最近の知見

というタイトルの論文が今月号の「臨床麻酔」という雑誌(臨床麻酔 2013;37:201-6)に掲載されました。昨年の麻酔科学会関東甲信越・東京支部第52回学術集会のお昼時に講演させていただいた内容をもう一度見直して文章化したものです。

昨今オペ室で頻用されている（だろう？）SVV(stroke volume variation)やPPV(pulse pressure variation)について、文献的根拠がある内容についてまとめましたので、もしよければ御覧ください。皆様の(そして勿論患者さんの)お役に立てれば幸いです。
記載に間違いがあれば教えていただけると、こちらとしても勉強になりますので、どうぞよろしくお願い致します。

ついでに・・・
・ブログの背景もシンプルなものにしました
・投稿記事の下にリアクションボタンをつけてみました(PC版のみですし、目立たないですけど^^;)。気が向いたらクリックしてみてください。それによってブログに書く内容を、もう少し皆さんの役に立てるものにできるかもしれませんので～。

(本) BK and AK ~Before Kindle and After Kindle

「Kindle paperwhite」を購入してから3週間ほどたちました。

それまで電子書籍で本を読んだことがなかったので、iPadも結構手持ち無沙汰になっていました。ちょっと重いし、カバンにはiPhoneとMacBookProが入っているので、荷物多すぎです。
しかし読書ツールとしてiPadを使い始めてみると、実は素晴らしく役に立つ！ということを今更ながら実感しました。

「Le Petit Prince」の英語訳を試しに読んでいたのですが、これがiPad版。

同じページのpaperwhite版。

 



 

iPadのKindleアプリで読んでも、Kindle paperwhiteでも、読むという点では全く変わりないです。しかもiPadで読んでいる途中に中断、続きはpaperwhiteで読むか、というときでもwifi回線に接続されていればデータが連動してiPadで中断していたページに飛んでくれます。

 

何よりも便利なのが、Kindle版さえ出ていれば、どこでもすぐに本が買えてしまうことです。これは本好きにはたまりません。

 

と思って・・・嬉々として毎日読書していますが、まだまだKindle版の書籍が少ないことが残念です。paperwhiteを持ち歩けば、カバンに入れる本が少しは減るかと思いましたが、未だに岩波文庫の古典物とかはKindle版がないし、LiSAも電子版はないし、その他もろもろで持ち運ぶ本の量は3割減ってところでしょうか。Kindleでは洋書が結構充実しているので、洋書のハードカバーを持ち運ばなくてよくなったのがよいところでしょうか。買ったもののハードカバーで絶対持ち運べないよとがっかりしていた「Antifragile」はKindleで買い直してしまいました。わからない英単語を長押ししていると日本語訳が表示されるのも素晴らしいところ。

ということでKindleでは、英語の勉強がてら英語中心に読むようにしてますが、「光文社古典新訳文庫」シリーズももっとKindle化していただきたいです。ドストエフスキーの「罪と罰」とかサン=テグジュペリの「夜間飛行」なら即買いです。

 

とりあえずKindleで読んだ下の本はとても充実していました。内容の正誤判定は私にはよくわかりませんが、情熱・行動力が半端ではありません。もっと自分を成長させたい！前に進みたい！という欲望を刺激する良書だと僕は思いました。

 

・僕はミドリムシで世界を救うことに決めました。

 

 

(雑) 仕事って掘れば掘るだけあるものです

今日は久しぶりに、実験でできることがあまりないので、時間の余裕がありました。

こういう時こそ色々と論文読んだり、これからの方針を考えたり、これまでの実験で得られた図や表を見返して何を主張したいのか論理を構築し直したりすることに没頭…できると思いきや、

・医局の会計の仕事を担当させてもらっているのでそれの収支をまとめたり
・医局長選挙の選挙管理委員を担当させてもらっているので、それについて色々と意見を聞いて方針を練ったりまとめたり
・後輩の先生に頼まれていて、２週間ちょっと返事を待ってもらっていた仕事が一段落ついたのでメールで返信したり

といろいろな仕事をしていたら、大学院生の本分であるところのメインの部分が思ったほど進みませんでした。

大学院生である自分にもいろんな役割があって、その役割それぞれにおおよその締め切り日があります。僕は「やって」と人から頼まれたことはどんなことでもやりたい人間なので（できるかどうかは別です、勿論。取り組んでみないとできるかできないかわからないことは山ほどあります。やりたいかやりたくないか、とか、それは私がやることなのかどうか、とかそういうのは別の次元の話です）、自分の処理能力の許す限り担当させてもらうことにしています。

それらに取り組むとき、どれをどのくらいの精度・・・というか完成度・・・というか自分の満足度・・・で仕上げて相手に差し出すか、というのを想像して時間と情熱を傾けて仕事をするのですが、どれにどのくらいかかるのか、そしてどの程度で相手や自分が満足するのか。それは実際に取り組んでみないとわからないことがあります。

私の少ない経験では、どんな小さな仕事でも最終的なアウトカムは、それにかけた情熱と時間。それに加えて「作業の途中でどのくらい人さまの意見を聞いたか」に比例することが多いです。

ですので、はじめてやらせてもらうような仕事は、とりあえず受けた時点でスタートダッシュの如く一生懸命やります。まずダッシュしてみてこれは思ったより手強いぞ、とか、これは結構楽そうだ、とかそういう感触を、まだ仕事の締め切りのだいぶ前に把握出来れば精神的に楽ちんです。そこで更にやる気と情熱を注ぎこむか、ちょっと寝かせておいて他を優先してやるか、と決めます。

仕事が生じた時点で、「ちょっとめんどくさそうだなぁ」と思って、何もしないで寝かせておくと、ろくな結果になりません。そういうことを何度も経験して来ました。そしてこれからも経験するでしょう^^;

実験でも麻酔でも他の仕事でも全部そんな気がします。まず怠惰な自分に鞭打ってスタートさせることが大事です。と誰に言うでもなく、自分に言い聞かせてみます。

(雑) 麻酔科学会の事前登録、してみました

昨日からはじまっていたので、昨日早速登録しました。
http://www.anesth.or.jp/news2012/20130201.html

学会もFacebookでの情報発信、はじめたのですね。

昨年は事前登録したのに結局学会に行かなかったので（実験で使う機械の講習会や細胞のお世話のほうが重要だったのです）、15000円を無駄にしてしまいました。行かなかったことで得たものもいろいろあったので、100％無駄ではなかったのですが。

今年は演題さえ通れば絶対に参加するので、まぁ大丈夫だろうということで^^;
ついでにいくつか面白そうなリフレッシャーコースも申し込んでみました。じっと座っているのが苦手なので、厳選しました。
ついでにホテルも予約してみました。
飛行機も…と思いましたが、まだ日程が決まらないので、また後日。

今年は面白そうなハンズオンセミナーに参加したり(学会のタイムテーブルを見ると、今年はそういうものは行われないんでしょうか？) 、面白そうな外国の先生の講演、面白そうな基礎研究のセッションやポスター、優秀演題コーナーを見に行こうと思います。
後は普段なかなか会えない先生と話したり、美味しいお酒と美味しい食べ物に出会えればいいですね。

知識はもとより、自分のコミュニケーション能力が少しでも高まるような学会にしたいです。知識を得るだけなら学会に行く必要もない気がしますし。

(麻) 2枝ブロック、3枝ブロック時のペースメーカ適応

朝の2年目研修医の先生による症例提示。非常に勉強になりましたので、ガイドラインから抜粋しておこうと思います。

不整脈の非薬物治療ガイドライン（2011年改訂版）

ClassⅠ：
1． 慢性の2 枝または3 枝ブロックがあり， 第2度MobitzⅡ型，高度もしくは第3 度房室ブロックの
既往のある場合
2． 慢性の2 枝または3枝ブロックがあり，投与不可欠な薬剤の使用が房室ブロックを誘発する可能性の高い場合
3． 慢性の2枝または3枝ブロックとWenckebach型第2度房室ブロックを認め，失神発作の原因として高度の房室ブロック発現が疑われる場合

ClassⅡa：
1． 慢性の2 枝または3枝ブロックがあり，失神発作を伴うが原因が明らかでないもの
2． 慢性の2 枝または3枝ブロックがあり，器質的心慢性の2 枝または3枝ブロックを示す症例における植込み適応の決定にあたっては，高度の房室ブロックを来たす危険性の判断が重要で，電気生理検査によるHis-Purkinje系伝導機能の評価が重要である．電気生理検査によるHis 束以下での伝導遅延・途絶の参考所見は，（1） 著明なHV間隔の延長（ ＞ 100msec），（2）心房ペーシング（150/分以下）によるHis 束内またはHis 束下ブロックの誘発，（3）Ⅰa群抗不整脈薬静注によるHis 束内またはHis 束下ブロックの誘発である．

＊＊＊
術前に主治医があまり注意を払っていなかったとしても、麻酔科が気づいてアクションしなくてはいけませんね。

(音) Muse - live at Saitama Super Arena

これは1/12(土) のライブの記録です。
セットリストはこちらから引用させていただきました。
http://www.setlist.fm/setlist/muse/2013/saitama-super-arena-saitama-japan-3dba9d7.html

赤は自分のお気に入りの曲です。

The 2nd Law: Unsustainable
Supremacy
Interlude
Hysteria
Panic Station
Bliss
Supermassive Black Hole
Animals
Knights of Cydonia(Man with a Harmonica intro)
Monty Jam
Explorers
Sunburn
Time Is Running Out 
Liquid State
Madness
Follow Me 
Undisclosed Desires
Plug In Baby
New Born (Deftones' Headup outro)

Encore: The 2nd Law: Isolated System

Uprising(Extended outro)

Encore 2

Starlight

Survival

ということで全２0曲以上、1時間50分弱のショーでした。

ライブで演奏されそうなセットリストを作成してiPod touchに入れ、ライブ1週間前は殆どそればかり聴いていたので「Liquid State」以外は何が演奏されたイントロでほぼ分かりました。「Uprising」もお約束(?)で演奏されたので大満足です。Youtubeで4643万回ダウンロードってちょっと想像出来ませんが。

これで仕事と実験の充電…になったつもりがライブが圧巻の出来だったので放心状態になってしまいました。

＊＊＊
Facebookに積極的に投稿するようになると、ブログとどう住み分けようかという問題が自分の中に生じてきました。
ブログには大雑把に
・Facebookでつながっている方々にはあまり興味が無いだろう文章を書きたいとき
・Facebookに書いたことをもう少し詳しく書きたいとき
・「いいね！」しにくい文章を書きたいとき
・ちょっと長い文章を書きたいとき
・よい写真を貼りつけられないとき
・Facebookだとちょっとうっとうしいだろう記載をしたいとき
・思考を整理したいとき
・麻酔その他で学んだことを書きたいとき

という感じで、続けていこうかなと思います。

(麻) Surviving Sepsis Guidelineの2012年アップデート

2012年のSCCM meetingで提唱されたもののようです。
「PulmCCM.org」というサイトの新着記事をemailで送ってもらうようにしていたため、知りました。昨年大晦日の紅白歌合戦の後に読んだ気がします。Facebookでも「PulmCCM central」というページがあります。Facebookはほんとうに便利だなぁ。


ということでそのサイトの
Surviving Sepsis Guidelines Updated: Preview from SCCM Meeting
をあとですぐ見直せるように日本語にしました。勿論、ただの推奨なので、どのように自分の臨床に取り込むかは各人の置かれる状況に依存すると思います。
以下の文章の（注）は私が追加したものです。

Surviving Sepsis: New Fluid Resuscitation Recommendations
・重症敗血症の初期治療（輸液）に生理食塩液などの晶質液を使用(1A)。投与量は1リットルかそれ以上。治療開始後4-6時間で最低30ml/kgの晶質液を投与すること(70kgの成人なら2.1L)
・血行動態が改善し続けるうちは、輸液の追加投与を継続。血行動態とは血圧やΔPP(注：ΔPPはPPVと同じで脈圧変動のこと)やその両方を示す(1C)　(注：PPVと同じようにSVVも使用可能でしょう。)
・severe sepsisとseptic shockに対する初期輸液治療の晶質液に、アルブミンを加えるのは軽度の推奨(2B)
・分子量200kDaを超えるヘタスターチやハイドロキシエチルスターチを使用しないことを強く推奨(1B)　
これより小さい分子量のヘタスターチ、またゼラチン製剤については言及していない。これらの製剤を評価するための研究は進行中。
（注：ヘスパンダーとサリンヘスは70kDaで、もうじき日本でも使えるようになるスターチは130kDaですので、このガイドラインには当てはまりません）

Surviving Sepsis: New Recommendations for Vasopressors, Inotropes
・昇圧療法の第1選択はノルエピネフリン(商品名Levophed)を強く推奨(1B)。バソプレシン0.03単位/分をノルエピネフリンの代替品として使用するか併用する(2A)
・２つ目の昇圧剤を使う必要があれば、エピネフリンを軽く推奨(2B)
・ドパミンは極めて限られた患者群に対してのみ推奨。不整脈の危険性がとても少ない場合や、低心拍数and/or低心拍出量の患者である(2C)。
・ドブタミンは以下の患者に対して、単独、もしくは昇圧薬と併用して使用することを強く推奨する(1C)。心充満圧が高い、低心拍出量、十分な輸液療法を行なって血圧が上昇した後も低灌流状態が示唆される臨床症状がある、といった患者。

Surviving Sepsis: Corticosteroid Recommendations
輸液と昇圧薬で循環動態が改善する患者に対する副腎皮質ステロイドの経静脈投与を勧めない。昇圧薬に反応しない敗血症性ショック患者に対しては、静脈内ヒドロコルチゾンを200mg/24hの量で軽く推奨(2C)

Surviving Sepsis: Mechanical Ventilation for ARDS
重症敗血症に伴うARDSへは以下を軽く推奨。
・高めのPEEP(2C)
・高PEEPとFiO2でも重度の低酸素血症状態にある患者へのリクルートメント法(2C)
・それでもPaO2/FiO2比100未満が続く患者への腹臥位(2C)

Other New Surviving Sepsis Guidelines
以下を軽く推奨
・中心静脈酸素飽和度をモニターできないときは、EGDTのゴールとして乳酸値を正常化すること(2C)。
・重症敗血症の原因として真菌感染の危険性がある患者では、侵襲性カンジダ症に対する新しいアッセイ法(1,3-beta-D-グルカン、マンナン、抗マンナンELISA抗体試験など)を検査(2B/C)。(注：新しいアッセイ法のリンク先は状況によっては見られないかもしれません)
・経験的な抗菌療法中に感染症が見つけられなければ、抗菌療法中止の指標としてプロカルシトニン値低下を判断材料にすることを考慮(2C)。

最後に以下の記載がありました。
The Surviving Sepsis project was criticized in the mid 2000s when it was revealed that Eli Lilly (makers of since-discontinued Xigris) provided a reported ~90% of the funding, without disclosure by the committee. Others (including the committee itself) felt such criticism was unfounded and unfair. The Surviving Sepsis website does not clearly show their current sources of funding, but they have set up a page to address any concerns about industry involvement. The name “Surviving Sepsis Campaign” is copyrighted by the Society for Critical Care Medicine.

エビデンスの強さの復習を。
1 = strong recommendation;
2 = weak recommendation or suggestion;
A = good evidence from randomized trials;
B = moderate strength evidence from small randomized trial(s) or multiple good observational trials;
C = weak or absent evidence, mostly driven by consensus opinion

＊＊＊
既にご存じの方も多いとは思いますが、論文はこちらです。「Intensive Care Medicine」にも掲載されてます(2013年2月5日追記)
Surviving Sepsis Campaign: International Guidelines for Management of Severe Sepsis and Septic Shock: 2012. Crit Care Med. 2013 Feb;41(2):580-637. PMID: 23353941

(雑) 今日から本格的に実験開始です

それとともに書きかけの論文の指導をいただきました。自分が勘違いしていたことをI先生が朝から分かりやすく教えて下さいました。M先生にも非常な短時間で色々な指摘をいただきました。やっぱり長く麻酔科医を続けている先生には全くかないません。新年早々、本当にそう思いました。

昨年は頑張り過ぎて目標を幾つもたててしまいましたが、今年はひとつだけにしようと思います。

我武者羅です。

自分の情熱が続く限り、いや、続かなくても目の前のことに集中する。

これをあと今年の残り358日、愚直に続けていったら凄いことになるかもしれません。

今年の年末に、2013年を振り返った時に、今この時には思いも寄らないような素晴らしいことに出会えたらいいなぁ、と新年なので妄想してみます。全ての夢は妄想からはじまります。

ということで、皆様にとってもよい一年になりますようにm(__)m

(雑) 仕事はじめと実験はじめと

週末のうちに、麻酔の仕事はじめと実験はじめをしました。暦が2013年に変わっただけで、やることは特に変わりないです。後はもうすぐ締め切りの原稿の手直しと読書。はやる気持ちを抑えて、1つ1つ集中してやっていきたいものです。