(麻) いつまでこんなことが続くのか本当に心配してしまいます。澱粉製剤の話です

全く理解不能です。
というのも、ヘスパンダーとサリンヘスの話です。

発売元のフレゼニウス・カービからこのような情報が出されています。

2012年のNEJMで報告された、多施設RCTの論文その他を受けて、我が国くらいでしか使われていないであろう、低分子HESについての使用制限勧告の情報です。

これを真に受けるならば、重症敗血症患者の手術中に、麻酔科医はヘスパンダーおよびサリンヘスを使用してはいけないということになります。

ということは、つまり、severe sepsisの大腸穿孔のような手術の麻酔をする際には、晶質液を入れてみて、輸液反応性が見られなかったらノルアドレナリン、アドレナリン、バソプレシンで昇圧して、それでも循環が保てないようならば、アルブミンや新鮮凍結血漿や赤血球や血小板を入れろ、ということになります。血液製剤を使用すると死亡率が上昇するという報告も、海外では多数されていますが、どうすればいいんですか？晶質液だけで頑張ればいいんでしょうか？それも1回も自分で使ったことのない薬剤での研究結果を受けて。


なぜ、中分子のHESでの報告を真に受けて、低分子HESの使用制限が、しかも発売元から全くの無抵抗のような状態でなされるのか、私には全く理解出来ません。


いま話題になっている、ノバルティスファーマのディオバンについての論文がおかしいからといって、同じ作用機序の他のARBの使用制限がなされていますか？

EBMとおっしゃるのならば、重症敗血症患者において、低分子HESを使用することで腎代替療法率や死亡率が上昇するという大規模前向き研究が、これまでに1つでも行われたんでしょうか？それも日本人を対象として。

中分子HESでの結果が悪かったからといって、別の薬剤であるヘスパンダーおよびサリンヘスまで悪玉にするなんて意味がわかりません。

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でもきっと今後、重症敗血症患者の麻酔でヘスパンダーやサリンヘスを使ったりしたら、その麻酔科医は、外科の先生や集中治療専門医の先生から怒られてしまうのでしょうね。

「麻酔科が術中にヘスパンダー使ったから、この患者さん透析することになってしまった/お亡くなりになってしまったんですかね…」と。

一時期もてはやされていた周術期のベータブロッカーのことを思い出してください。

日本で麻酔をして、お金をもらっているプロの麻酔科医は、少し怒ったほうがいいと思います。このような、木を見て森を見ずな情報、私は全く受け入れることができません。

因みに申し上げますが、私は、フレゼニウス・カービとの利益相反は一切ありません。

私には想像できないほど頭のいい人たちがいろんな判断や決定を下している筈なのですが、このようなことしかできないんでしょうか。

久しぶりに気分が悪くなりました。

(雑) narrativeの最中に自分がいるうちは、その意味に気づけない

朝、目覚めてからおよそ60分以内に、その日一日分の幸せを感じることが出来るような日。そんな日は、その日その後覚醒した状態で過ごすだろう十数時間のクオリティについて、過剰に思いを巡らせて消耗する必要もないでしょう。心の赴くままに目の前のことに懸命に取り組めばいい筈です。

運良く日の出を拝むことができました。この時期にしてはひんやりとした大気の中で、蝉や鳥が鳴いていました。

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「いい選択をしたなぁ」と決断をした直後に胸をほっと撫で下ろすような場合、それはそれでいい選択なのかもしれませんが、最上の選択ではないと思います。いい選択をしたなぁ、って選択した後すぐに思える事自体、自分の想像力の範囲内でしか選択しなかったのだ、そしてその結果も自分の想像力の範囲内にしかなかった、ということです。少なくともその選択をしたことによっては、何も成長できていない気がします。蕎麦を食べるか饂飩を食べるか、珈琲を飲むか紅茶を飲むか、という程度の話ならばどちらを選択してもいいのでしょうが。

何かを決める際に、決めることに影響を及ぼす因子、全てについて可能な限り情報を収集する…そしてそれに基づいて決定する。そうすることで、その決断がイマイチなものだったとしても「あれだけの情報に基づいての結果だから仕方ないか」と自分を納得させるのは比較的簡単かもしれません。過去の自分を振り返ってもそう思いますが、それを学んだことで大人の階段を昇ったと錯覚してはいけない筈です。もっと大人に憧れる必要があります。

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EMCrit Blogに掲載されています。
輸液反応性を予測するための指標として、CVPを一刻も早く退場させるべきである、というニュアンスのメタ解析を紹介しています。Paul E. Marik氏がCrit Care Medに投稿した論文です。

少し前なら、私も心からこの意見に賛同していたと思います。
ですが、今、心からは賛同できないように感じるのは、私の麻酔科医としてのnarrativeに、これを確信するだけの経験がないからです。私の麻酔科医としてのnarrativeをもっともっと積み上げていって、その時点で自分の経験としてこれを確信できる日が、万が一来るのならば。

その日が来るまで、否、その日が来なかったとしても、私は麻酔をし続けようと思います。

(麻) 第2回手術室看護師さんとの麻酔の勉強会、無事に終了しました

一週間に1回しか行かない病院の手術室で、手術部の看護師さんたちと脊髄くも膜下麻酔についてディスカッションさせてもらいました。

まだ医者になって10年も経っていない、私のようなぺいぺいの麻酔科医が、人生の先輩達である看護師さんたち相手に、麻酔の何を語れるというのでしょう。看護師さんたちは、流石人生の先輩としての大人の忍耐を保ちながら、私の話に熱心に耳を傾けてくださいましたし、彼女たちが日頃外科系各科と一緒に仕事をしている中での麻酔の疑問点を精一杯解決すべく私に疑問を沢山投げかけてくださいました。その疑問の中には私が知らないことも含まれていました。それだけで、一昨日の木曜日に、クリーンベンチで13時間くらい殆どぶっ通しで実験をした後に、2時間ほどかけて勉強会の資料を作成した甲斐がありました。どうもありがとうございました。


私がしている仕事のゴールはなんだろう…いつもそう思って麻酔をしています。


自分の生涯麻酔担当数は数カ月前になってようやく2000件を超えました。大学院生になっていなければもっと早い段階で到達していた数でしょう。
プラクティスを重ねるにつれどんどん臆病になっていく自分と闘いながら―それでも患者さんがご自分の病気と闘っている真剣さに比べたら万分の1にも満たないのでしょうが―勇気を奮い起こして、そして昨日の自分の麻酔より少しでもよい麻酔ができないか日々模索しながら麻酔をしてお金をいただいています。

時に自分が計画した麻酔法が上手く実践できず、先輩麻酔科医の手を煩わせてしまうことも、未だにあります。それでも自分が上手くできなくても、上手くできないと認識してなるべく早い段階で−恐らく麻酔科医が行う手技であればせいぜい十数分だと思いますが−自分のプライドだか何だか得体のしれないものをかなぐり捨てて、もっとうまく出来るかもしれない可能性のある人が周りにいればその存在にスイッチする…というのがプロを名乗る麻酔科医としてのミニマムエッセンシャルだと思います。
本当はそんなことせずに全て自分で完遂できれば、それが理想なのでしょうが、多分それは私の妄想でしょう。私くらいの年数を麻酔科医として生きていれば、きっと私など比べ物にならないくらい臨床麻酔が上手な先生がたくさんいるはずです。いてくださらないと困ります。

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最近になって、漸くこの方の自伝を読みました。ヘレン・ケラーの自伝です。

99頁にこう、記されています。

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文章を書くときの最大の苦労は、その混乱した思い、中途半端な感情や考えを、「理性のことば」で表現することにあると思う。ものを書く行為は、難解なパズルを組み立てていくようなものだ。頭の中には、あるイメージがあり、それをことばで表現したいと思う。しかしことばというピースが、うまくパズルにあてはまらない。あるいはうまくはまったとしても今度は模様が違う―。それでも私たちは挑戦をやめない。すでに成功した人たちがいることを知っているからだ。あっさりと敗北を認めるわけにはいかないのだ。

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私がこのブログに書き記す文字が、書き記している人間の思いと同程度に人様に伝わっているなんて思えません。

思えませんが、もし読んでくださる人がいて、何かを感じていただけるのであれば、それだけで私がここに記すことは成功していますし、もっと挑戦すべき価値のある仕事でしょう。

明日も、今の自分が想像していないようなことに、出会えますよう。

(本) (音) 2013年上半期の本と音のまとめ

今日で6月も終わりです。

この半年間、色々あって、読書に集中できた時間はこの2、3年の中では限られていたように感じます。それでも読んでよかったと思える本に幾つか出会えたのはラッキーでした。この半年間は、本よりも実際の体験からたくさんのことを学んだ気がします。

この上半期、特に読んでよかったと感じた1冊はヘッセのシッダールタでした。これは薄い小説ですが、読むたびに新しい気づきが得られそうです。

シュリーマンとシュヴァイツェルの著作からはしつこいくらいの情熱とひたむきさを学びました。さりながら、はこの時期でなければ出会っていなかった1冊です。読む人によって、大きく印象が異なる1冊ではないかと想像します。

仕事や実験で特に行き詰っていたわけではないのですが、働き方についての本を読む機会が多かった気もします。上半期に購入していながら消化できていない本については、下半期に登場するかもしれません。

＜もう1回以上読みたい9冊＞

シッダールタ / ヘッセ、高橋健二訳 / 1959

古代への情熱―シュリーマン自伝 / シュリーマン、関楠生訳 / 1977

水と原生林のはざまで / シュヴァイツェル、野村実訳 / 岩波書店 / 1957

読書について / アルトゥール・ショーペンハウアー、鈴木芳子訳 / 光文社 / 2013
プラトン―哲学者とは何か / 納富信留 / 日本放送出版協会 /2002
僕はミドリムシで世界を救うことに決めました / 出雲充 / ダイヤモンド社 / 2012
ミッション 元スターバックスCEOが教える働く理由 / 岩田松雄 / アスコム / 2012
自分をいかして生きる/ 西村佳哲 / 筑摩書房 /2011
さりながら / フィリップ・フォレスト、澤田直訳 / 白水社 / 2008

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音楽についてはより深刻な状況で、新しいものを積極的に摂取する意欲がこの半年間は減退していました。それでも下の8作品はよく聞いた気がします。Therionのシャンソンソングのカヴァー・アルバムは出色の出来でした。「La Maritza」は以前紹介したので、「Polichinelle」を貼り付けておきます。

Thomas Zwijsenのアコースティックギターによるアイアン・メイデンのカヴァー・アルバムも、並大抵なものではないでしょう。
イスラエルのバンド、Orphaned Landの待ちに待った新作はいい意味でマンネリしていて安心しました。アルバム収録曲からOfficial videoとして公開されている「Brothers」を貼り付けておきます。

＜よく聞いた8作品＞

Colors / Between The Buried And Me / 2007
Covers / BENI / 2012
Babel / Mumfold & Sons / 2012
Nylon Maiden / Thomas Zwijsen / 2013
Neverworld's End / Xandria / 2012
5th dimension / ももいろクローバーＺ / 2013
Les Fleurs Du Mal / Therion / 2012
All is one / Orphaned Land / 2013

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先日、久しぶりに「モリー先生との火曜日」を読みました。

"the culture doesn't encourage you to think about such things until you're about to die. We're so wrapped up with egotistical things, career, family, having enough money, meeting the mortgage, getting a new car, fixing the radiator when it breaks - we're involved in trillions of little acts just to keep going. So we don't get into the habit of standing back and looking at our lives and saying, Is this all? Is this all I want? Is something missing? "
 He paused.
 "You need someone to probe you in that direction. It won't just happen automatically."

 I knew what he was saying. We all need teachers in our lives.

「その方向にすすめてくれる人が誰か必要だろう。ひとりでにはそうはならない。」

と書いてありました。

誰かは他人かも知れませんし、今の自分はまだ出会っていない未来の自分かもしれません。想像し得ない誰かや何かに導かれているような感覚を感じながら日々の生活に集中していられることは、もしかすると、とても幸せなことではないか、そう思います。宗教とかスピリチュアルとかの話ではないですよ。何かが自分に接近したときに、それがその時の自分に必要だという確信をもってぐいと引き寄せるために、本を読むということが役に立っているのかもしれない−そんなことを思います。本なんか読んでなんの役に立つんですか、という人がもしいらっしゃったら、私はそういう返答をしたいと思います。多分質問をした方には、その場では理解していただけないと思いますが、後で気づいてくれるはずです。自分から出る全ての言葉が、聞き手にその場で理解していただけると思い込むから、いろんなどうでもよい衝突が起こるのです。もう少しゆっくり待ったらいいのです。時間がなんのためにあるのかについて、少しでも思いを馳せて、それに乗っかったらいいのです。いつでもそうではありませんが、そうすることでとてもうまくいくことは、私たちの人生の中で、結構な割合で存在すると思います。

(雑) 學会に行ってきました

6月に入ってからというもの、毎日のように実験をしているために今日が何曜日という感覚が薄れて来ました。

麻酔の勉強目的で当ブログにきていただいている先生には申し訳ありませんが、ナンセンスなネタでもご容赦ください。まぁそんな人はいませんかね。勉強は自分でするものですもんね。

油そばって結構ヘルシーだと思うんですよね。

食べ終えると器の底に彼が登場します。

ということで今後ともどうぞよろしくお願いいたします。

(雑) デビュー目前！

今までScanSnapには手を出してませんでしたが、これは…。

こちらから引用させていただきました。

紙の本をスキャンする予定はありませんが、色々と面白い使い方ができそうだし、変な形が愛らしいので買うことにしました。早くこないかなぁ。

(麻) 麻酔科医自己学習アプリがIARSから出ています

Facebookで知りました。

アプリの名前は「OpenAnesthesia」です。無料です。iPadでもiPhoneでもダウンロードできます。今日現在201問収録されています。

 

 

4択の問題です。

 

回答すると解説が表示されます。何問かやってみましたが、私は結構間違えます。これはたまたま合っていたMSの問題です。

専門医試験受験前の先生は、電車などの移動中にちょっと解いてみるのもいいのかもしれませんね。

(雑) 想像力の大海を泳ぐ日々

最近、色々な出費があるので、今必要かな…と、購入にあたって幾許か逡巡したのですが、結局購入しました。ものを買う時に、自分以外の誰かの役に立つかも…と少しでも思えて、しかも自分の懐に少しでも余裕があるならば、それは購入してよいものな筈です。

といっても購入したのは、ただの聴診器です。大学生協のお店の方に尋ねたら「5月のうちに注文してくれれば安く購入できます」と言われたので購入することにしました。
働き始めてから大学病院で常勤で働いていた2年と少し前までの間、学生の時に買った聴診器をずっと使っていたのですが、いつの間にか紛失していることに最近気づきました。
ということで、麻酔の仕事に行く時には、聴診器を鞄に入れて持ち歩くことにしました。
荷物が1つ増えましたが、これは必要なものです。

今更聴診器？という批判をする方も当然いらっしゃるでしょう。呼吸機能検査、血液ガス、経胸壁心エコー検査、既往で心肺機能に異常なし、の患者さんに聴診器を当てる意味があるのかという意見もおありでしょう。
ですが、今私にとってこの聴診器は、患者さんと、より、きちんと向きあうためのツールです。いつか、もしかしたら、手術前に検査を何1つ受けてない状態の患者さんの麻酔を担当する機会もあるかもしれません。
その時に頼りになるのは、誰かが決めたどのくらい信用に足るのかわからないガイドラインでも著名な先生たちが執筆した教科書でも電カル上に浮かんでくる基準範囲内の数値でも、そのどれでもありません。
自分の体に染み込んだ「患者さんを評価するための感覚」、それだけです。自分の判断で行った麻酔で、予想した結果が得られなかった時に「教科書通りにしたんだけどなぁ」とか「上の先生に言われたとおりにしたんだけどなぁ」とか「外科の先生が…」とか言ってる時点でプロとしては失格だと思います。イチローがヒット打てなくて言い訳しないし、ももクロがうまく歌えなくて言い訳しないし、村上春樹が書いた小説が批判だらけだとしても。それらに対して言い訳しているのを見たことがありません。彼らほどのレベルに到達できないとしても、麻酔という行為でお金をもらっている以上、何か足りなかった時に言い訳はできません。
そう自分に言い聞かせ、能力や努力はまだまだ足りないながら、だからこそ少ない麻酔の機会を最大限の学びの場にする。そう思って聴診器を購入しました。幸い術前診察で聴診器を胸に当てられるのを嫌がる患者さんにはまだお会いしていません。ありがたいことです。

以下は、2012年3月25日のログで引用させて頂きましたが、再掲。

＊＊＊
待つことには、偶然の（想定外の）働きに期待することが含まれている。それを先に囲い込んではならない。つまり、ひとはその外部にいかにみずから開きっぱなしにしておけるか、それが＜待つ＞には賭けられている。ただし、みずからを開いたままにしておくには、閉じることへの警戒以上に、努めが要る。＜待つ＞は、放棄や放置とは別のものに貫かれていなくてはならないからだ。　＜待つ＞は偶然を当てにすることではない。何かが訪れるのをただ受け身で待つということでもない。予感とか予兆をたよりに、何かを先に取りにゆくというのではさらさらない。ただし、そこには偶然に期待するものはある。あるからこそ、なんの予兆も予感もないところで、それでもみずからを開いたままにしておこうとするのだ。その意味で、＜待つ＞は、いまここでの解決を断念したひとに残された乏しい行為であるが、そこにこの世への信頼の最後のひとかけらがなければ、きっと、待つことすらできない。いや、待つなかでひとは、おそらくはそれよりさらに追いつめられた場所に立つことになるだろう。何も希望しないことがひととしての最後の希望となる、そういう地点まで。だから、何も希望しないという最後のこの希望がなければ待つことはあたわぬ、とこそ言うべきだろう。（ 「待つ」ということ ― 鷲田清一、角川選書、2006年 p18-19)

＊＊＊
ゴールデンウィーク明けからずっと取り組んでいた仕事が、仕事かどうかわかりませんが、ようやく一区切りつきそうな気配がしてきました。
この仕事は、私にとっては全く初めての仕事なので、どのようにやれば上手くいくのか、全然見当がつきませんでした。かといって、周りにその仕事を経験した友人や知人もあまりおらず、日々手探りで進めてきた感じです。勿論、私の行為を応援してくれる何人かの優しい友人のお陰でここまで来られました。本当に感謝しています。

そういう感じで1ヶ月ほど生きてきて、今日、ふぅ、と一息ついたときに、ふと、鷲田清一先生の、上の言葉が私の中に戻ってきて、あぁ、やっぱりそういうことなんだなぁ、と得心しました。この1ヶ月ほど、みずからを開いたままにしておくことができただけでも、私は私の成長に感動しています。

鷲田清一先生の仰る意味でかどうかわからないけれど、待つことができるくらいには大人になったんだなぁ。

(雑) 大幅なダイエットに成功する

学会が終わって実験をrestartさせ、土日も関係なくやっていて、気がついたら7つくらいのプロトコールを平行してやっていることになっていて、ちょっと混沌とした状況が続いています。雑にやっても全く意味が無いので、1つ1つ完遂していくしかないんですが。

＊＊＊
今まで出先にはMacBook Pro(MBP)とiPad3(iP3)を持ち歩いていましたが、今更ながら重い！ということに気づきました。出先ではディスクドライブ必要ないしね…。

ということで思い切ってMacBook Air(MBA)の13インチとiPad mini(iPm)を購入しました。MBAは11インチにしようかとも思いましたが、目や肩が疲れそうなので13インチにしました。MBA買ったら電気屋さんがポイントをたくさんつけてくれたので、買おうか迷っていたiPmを非常な廉価で購入することができました。

ということでMBP+iP3→MBA+iPmで合計約710g+350g＝1060gのダウンです。MBPの時には電車内でパソコン開くのが結構億劫でしたが、MBAは快適です。電源入れるとすぐ立ち上がるし。こりゃぁ売れますね。
そして電子書籍はiPmで読むってことに落ち着きそうです。Kindle paperwhiteはお家用ですね。

＊＊＊
この腹臥位のARDSの論文。

ちょっと信じられませんけれど、本当なんでしょうか？うーん。でもNEJMにこういうのが掲載されると、それを盲信してしまうレジデントや集中治療医がいるんでしょうね…。それがよいことなのか悪いことなのか、私にはわかりませんが。

(雑) 半径ゼロcmから15mくらいまでのこと

2013年の5月は、私の人生にとって忘れられない月になると思います。その理由が麻酔科学会でないのは残念な気もしますが、前に向って歩き続けるためです。

＊＊＊

たまには写真で5月を振り返ってみようと思います。

今日、立派な賞状が届きました。賞状をいただくのは高校生の時以来です。アーチェリーの何かの大会で入賞したことがあって、それ以来です。本当に皆さん、どうもありがとうございました。親が喜ぶかもしれませんので、そのうち持って行って見せてみようと思います。普段、私が何しているのかわからないと思うので。

そういえば、親に、麻酔の仕事の話をしたことがありません。

生まれてはじめて世田谷駅に行きました。駅から見える範囲に喫茶店がありません。これは徒歩5分ほどのところにある喫茶店で注文した「ふわふわアイスカフェ・オ・レ」です。

生まれてはじめて、新潟でへぎ蕎麦を食べました。へぎ、って入れ物のことだったのですね。

モンティパイソンズホーリーグレイル、というビアを初めて飲みました。イギリスのビアらしいです。優しい飲みくちでした。渋谷駅近くです。

Kamelotのライブに初めて行きました。ヴォーカルのTommy Karevik、生歌もうますぎました。ライブ当日はギタリストのThomas Youngbloodのバースデイだったので、皆でハッピバースデ歌いました。

隣の大学病院にあるスターバックスに初めて行きました。もうここに来て6年も経つのに。

初めてJB-POTの合格更新申請を出しました。これは2度めはないですね。今度は受験しなおさねばなりません。維持したければ。

天下一品のラーメン、はじめて食べました。液体と固体の中間のようなスープですね。美味。店内にベッキーのポスターが沢山ありました。

3段重ねの駅弁です。秋田新幹線で秋田から東京に戻ってくる際に初めて食べました。

蕎麦焼酎のお湯割り。初めて飲みました。アルコールの濃さを自由に調節できるので、いくらでも飲めそうな気分になってきます。2日酔いにもならない不思議な飲み物でした。またトライしたいと思います。

＊＊＊

振り返っても、飲んで食べて遊んでるだけでしたね。最近、身体感覚で実感するのは、「今日はオンの日、明日はオフの日」ではなく「今この時間はこれでオン、19時からはこれでオン、明日のその時間は〜〜でオン」という生活のほうが疲れにくいということです。

麻酔と実験以外(論文読んだり、教科書読んで勉強したり)は何時・何処でもできる仕事ばかりなので周りの常識にとらわれずにオン・オフはっきりつけた方がいいということです。だから平日の17時からでも飲みますし、日曜日の朝6時から実験したりします。

そんな生き方してると早死するよ、と言われないこともありませんが、将来のことは分かりません。目の前のことに集中します。