(雑) narrativeの最中に自分がいるうちは、その意味に気づけない

朝、目覚めてからおよそ60分以内に、その日一日分の幸せを感じることが出来るような日。そんな日は、その日その後覚醒した状態で過ごすだろう十数時間のクオリティについて、過剰に思いを巡らせて消耗する必要もないでしょう。心の赴くままに目の前のことに懸命に取り組めばいい筈です。

運良く日の出を拝むことができました。この時期にしてはひんやりとした大気の中で、蝉や鳥が鳴いていました。

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「いい選択をしたなぁ」と決断をした直後に胸をほっと撫で下ろすような場合、それはそれでいい選択なのかもしれませんが、最上の選択ではないと思います。いい選択をしたなぁ、って選択した後すぐに思える事自体、自分の想像力の範囲内でしか選択しなかったのだ、そしてその結果も自分の想像力の範囲内にしかなかった、ということです。少なくともその選択をしたことによっては、何も成長できていない気がします。蕎麦を食べるか饂飩を食べるか、珈琲を飲むか紅茶を飲むか、という程度の話ならばどちらを選択してもいいのでしょうが。

何かを決める際に、決めることに影響を及ぼす因子、全てについて可能な限り情報を収集する…そしてそれに基づいて決定する。そうすることで、その決断がイマイチなものだったとしても「あれだけの情報に基づいての結果だから仕方ないか」と自分を納得させるのは比較的簡単かもしれません。過去の自分を振り返ってもそう思いますが、それを学んだことで大人の階段を昇ったと錯覚してはいけない筈です。もっと大人に憧れる必要があります。

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EMCrit Blogに掲載されています。
輸液反応性を予測するための指標として、CVPを一刻も早く退場させるべきである、というニュアンスのメタ解析を紹介しています。Paul E. Marik氏がCrit Care Medに投稿した論文です。

少し前なら、私も心からこの意見に賛同していたと思います。
ですが、今、心からは賛同できないように感じるのは、私の麻酔科医としてのnarrativeに、これを確信するだけの経験がないからです。私の麻酔科医としてのnarrativeをもっともっと積み上げていって、その時点で自分の経験としてこれを確信できる日が、万が一来るのならば。

その日が来るまで、否、その日が来なかったとしても、私は麻酔をし続けようと思います。

(麻) 麻酔導入前の脈圧が大きい患者ではSVVの信頼性が低下する

ちょっと前に読んだ論文のメモです。実験の合間の1人抄読会です。放置していたので加筆して残しておきます。

韓国のDr. Kimらの報告。
Effect of pulse pressure on the predictability of stroke volume variation for fluid responsiveness in patients with coronary disease
J Crit Care. 2012 Oct 30. pii: S0883-9441(12)00321-8. doi:10.1016/j.jcrc.2012.09.011. [Epub ahead of print] PMID: 23122680

冠動脈手術を受ける患者さんたち(心収縮能自体は良好)を、麻酔導入前のpulse pressure(PP: 脈圧)の大小によって2群に分類。そして麻酔導入後に、輸液反応性を検証したときに、脈圧の大小がSVVの信頼性を変化させるか、を検証しています。

本論文では 脈圧≧60mmHgをwide PPと定義しています。輸液負荷はvoluven(中分子の人工膠質液) 500mlを15－20分で施行し、SVVはFloTrac/Vigileoで測定。「輸液反応性あり」の定義はPACで得られたΔSVI≧12%の上昇としています。

結果としてwide PPの患者で輸液反応性有りは、SVVのAUC=0.609 (normal PP では0.808)と低い値を示しています。

PP(脈圧)の上昇と関連する状態にはどんなものがあるかというと・・・高齢、LVEF高値、女性、MIの既往、DM、高血圧、Ca拮抗薬の使用などがあるようです(本論文のdiscussionより)。
本論文ではwide PP群でhigh EF、女性の比率、DM、Ca拮抗薬内服患者が有意に多く、それが結果に影響している可能性はありますが、それらの交絡因子を除いて解析しても同様の結果となった・・・と著者らは書いています。

また、研究の限界として
・輸液負荷前にノルエピネフリン投与されていた患者がいた
・FloTrac以外のデバイスで得られる(例えばPiCCOplus)SVVには拡大適応できない
・動脈エラスタンスをより良く把握するためにはPPVも測定すべきだった
を挙げています。

結果の解釈が難しい論文です。
術前にwide PPな患者さんたちは一般的に動脈壁コンプライアンスが低いですし、そのような患者さんたちのほうが麻酔中の血圧のup downが激しく、麻酔管理上、重症であることが多いです。そういった患者さんたちのSVVの信頼性が低いかもしれない・・・とすると輸液投与量の判断が難しくなりますね。

本論文では麻酔導入前のPPを測定してますが、麻酔覚醒後ってどうなんでしょう。
もしかすると、所謂high risk patientといわれる方々では、麻酔中にSVVなどの動的パラメータを低く保って管理しても(これ以上輸液してもSVやCOは上昇しないだろうという状態を目標とした輸液管理)、それが麻酔覚醒後の状態に対してもよいことなのか－つまり術中の輸液最適化が麻酔覚醒後の輸液最適化と本当に相関があるのか、という疑問が生じます。そのへんがよくわかっていないということが、もしかすると昨今のモニターによるGDTによって術後の予後が良い、いやこれまでの管理と変わらない、という分岐点になっているのかもしれません。

(麻) Nexfinでは、ショック患者の心拍出量測定は信頼出来ない、とする論文

Nexfinは、指先に装着したデバイスによって、無侵襲に血圧やstroke volume、cardiac output、systemic vascular resistanceなどを計測することができるモニターということです(BMEYEのホームページ参照)。ちょっと前のAnesthesiologyにも精度検証の論文が掲載されており、Q君が抄読会で担当しておりました。これはfree記事。

Noninvasive continuous arterial blood pressure monitoring with Nexfin®. Anesthesiology. 2012 May;116(5):1092-103. PMID: 22415387

そのNexfinについての論文。またしてもDr. Monnetが報告しています。

The estimation of cardiac output by the Nexfin device is of poor reliability for tracking the effects of a fluid challenge.
Critical Care 2012, 16:R212 PMID: 23107227

重症患者でNexfinが
・cardiac outputを予測できるかどうか
・輸液チャレンジ(生食500ml30分)に対してCOの変化を反映することができるか
の2点を、PiCCOで得られたデータと比較して検証しています。タイトル通り、どちらにおいてもNexfinはネガティブだったと結論しております。

・対象患者45人中、7人はNexfinで測定不能だった。
・残り38人中ノルエピネフリン投与患者は17人(45%)、量は0.4γ [四分位範囲：0.21-0.60]。
・ショックの分類：septic shock 33人、hypovolemic shock 5人

これまで、侵襲的モニターと同様にNexfinは信頼できるだろうと報告されていた論文では、手術室、人工呼吸やカテコールアミン投与終了後の心臓外科患者、CRT患者、エコー検査室、健康な人、が対象とされていました。ですが、今回対象となったショック患者においては、同様な結果を示すことができませんでした。それは恐らく敗血症による末梢組織の低灌流(ノルエピネフリン投与の有無にかかわらず)が影響しているのでしょうと考察しています。
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最もデータを測りたい患者さんたちを対象とした本研究において、得られた値の信頼性が乏しかった、とはなんとも悲しいですが、そうした重症な患者さんたちでは侵襲的モニターや薬剤投与ラインが必要ですから、それほど悲観することはないんでしょうね。どちらかと言うと「もう侵襲的モニターいらないよ。でもちょっと心配」っていう状態の患者さんたちでの信頼性が高ければいいような気がします。

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日曜日から鼻汁、咽頭痛、咳嗽が始まりました。
前回風邪が治ってから371日目でした。成人して以降、恐らく最長期間更新です。回復したらまたゼロから記録に挑戦します。

日本麻酔科学会総会用の演題。先週、ひとまず登録しました。締め切りまで3週間と少しありますので、修正を繰り返して完成させてみようかと。