(雑) 人間だもの。

麻酔科医になった。
その1番の理由は手術室で内科医になりたかったから。
どんなに侵襲の強い、手術自体が患者さんを死に至らしめる可能性があったとしても、そのpainを少しでも和らげることができれば。
自分にどんな力があるかも、何も出来ないかもしれないけど。そう思って、麻酔科医であることを生涯のライフワークにしようと思った。

それがおよそ6年前の、初期レジデントだった時の、私の思い。

今はどうだろう。
Perioperative intensive physicianとしての私。
それは殆ど理想とするレベルから見れば、奈落の底のような状態かもしれない。

恐らく今のように大学院で基礎研究をするよりも、産科麻酔、小児麻酔、心臓外科麻酔、集中治療室、末梢神経ブロック、ペインクリニック、et al。
そういった環境で徹底的に集中して、何らかの「目に見えて即、病める人たちのお役に立てるような」研修を積んだ方がよかったのかもしれない。いや、間違いなくそうだろう。
という葛藤がありつつも、大学院で研究しようと思ったのは、この人生における巡り合わせ、周りにいらっしゃる様々な方々とのご縁、そしてもう、この機会を逃したら、この人生において研究というものに全く触れられなくなってしまうという、第三者的には理解しづらいかもしれない得体のしれない焦燥感。
そういったものが、今日の私を作っている。

それでいいんじゃないかと思う。
何でもかんでもはできない。これは諦観ではなく、本当に。少なくとも私の能力では。いろんなものの本質めいたものに気づくのに、いつも遅すぎる私にとっては。

だとしたらそういう、自分の人生で諦めたことは、もっと得意でそれが好きな方々にお任せしたいと思う。そして、そういう先達に、自分が幾つになっても教えを請えたらいいと思う。
まだ31年しか生きてないけど、そして生涯現役で働かないと野たれ死ぬかもしれないこの時代に生きている私の今現在の思うこと。

＊＊＊
やっぱり何百回聴いても名曲ですね。伊藤君子さんの「follow me」

(音) メタル耳にはビートルズが新鮮だった、という話

曲がりなりにも洋楽を主食としている私としては、ビートルズくらい全部聞いとかなきゃ！とか全く思わないのですが、アルバイト先の手術室。研修医の先生との会話。

音楽聞かないの？なにが好き？洋楽聞く？
―そうですねー。いろいろ。
じゃぁQueenは？
―好きですよ。
どの曲が好きなの？
―ベストアルバムの1曲目とかいいんじゃないですかね。

がーん。
それってボヘミアン・ラプソディのことですよね？？

いや、ボヘミアン・ラプソディは私も好きだし、すんごく有名(だってQueenは世界で最も売れたアーティストランキング第5位 by wikipedia)だし、あれを嫌いっていう人ってあんまりいないと思うんだけど、さ・・・。もしかしたら私に気を使ってくれたのかもしれないけれど、Queenが好き、って言うんだったら、もうちょっとマニアックな答えを期待してしまうのは、私の身勝手でしょうか？(Queenについて教えを請いたかったのに)
そんな研修医の先生のお気に入りだと教えてくれたのが、世界一売っているアーティスト、ビートルズの「Revolver」（1966年, 7枚目のスタジオアルバム）。

これまで恥ずかしながらビートルズはベストアルバムと12作目のオリジナルアルバム「Let It Be」しか聴いたことがなかったので、早速手にとって見ました。んで、気に入ったのが上のEleanor Rigby。ビートルズファンには今更かよ、でしょうけど。
ありがとう、M先生。こうなると他の10枚のオリジナルアルバムも聞かないといけない気分になって来ました。

それに続く"I'm only sleeping"も好き。

Please don't wake me, no
don't shake me
Leave me where I am
I'm only sleeping
と歌っている。
ということで、当直はゆっくり眠らせて下さい。

(麻) 雪國再訪と局麻中毒時のlipid rescue

麻酔科学会の事前参加登録が始まっているので、久しぶりにDaturaに入ると「2011 年度第50 回麻酔科専門医認定試験 講評」が掲載されていました。
要約すると・・・基本的な問題ばっかりだったんだから、もっとがんばれよ、って書いてるように読めます。厳しいなぁ。

＊＊＊
ということで大雪警報の出ていた昨日、再度雪國へ麻酔をしに行って参りました。県境を越えたあたりから車窓の外は白一色でしたが、新幹線は完全に予定通りの運行時間で到着。凄すぎます。
聞いてみると、私が到着する前の3時間ほどで10cmくらい雪が積もったとのこと。幹線道路はかろうじて除雪されていましたが、その他の道は完全に雪道。雪國でも結構苦戦している様子でした。
駅からバスに乗ろうと・・・待てども待てども来ない・・・でも、来たとしても普段の2－3倍の時間はかかるだろうと踏んで、結局、病院まではタクシーを使ってしまいました。タクシーの運転手さんも雪道だとノロノロ運転で大して儲からないんだよ、と嘆いておりました。

こちらの病院にお世話になるのは2回目でしたが、外科の先生や看護師さんへの気の遣い方がわかってきたので、随分楽に仕事ができました。

オペ室でエフェドリン吸ってる時に、流れてきたのはJourneyのOpen Arms。

久しぶりに聴いたけどやっぱりいい曲。聴いたのは、ヴォーカルなしのピアノ版インストでしたが。

＊＊＊
The Anesthesia Blog　にありましたので、復習。専門医試験にも出題されてました。

20% Intralipid:
1.Administer 1.5 mL/kg as an initial bolus; the bolus can be repeated 1- 2 times for persistent asystole.
2.Start an infusion at 0.25 mL/kg/min for 30-60 minutes; increase infusion rate up to 0.50 mL/kg/min for refractory hypotension.

大体、大人(60kgとして)なら初回100mlボーラス、心静止続くなら1-2回ボーラスをリピート。15ml/minの速さで30分か1時間。治療に反応しない低血圧に30ml/minまで増量ってところでしょうか。10%イントラリピッドなら2倍量に。

以下2/28追記。
Anesthesiology - Issue: Volume 115(6), December 2011, p 1219–1228
Lipid Resuscitation of Bupivacaine Toxicity: Long-chain Triglyceride Emulsion Provides Benefits over Long- and Medium-chain Triglyceride Emulsion
によれば中/長鎖脂肪酸製剤より長鎖脂肪酸製剤のほうが心拍再開後の再心停止率は低いようですね。今のところ日本では長鎖脂肪酸製剤しか使えないようですが。このラットのモデルでは、数十分後に再度心停止をきたしているケースもあるようですから、ヒトにおいても心拍再開後の持続投与って重要なのかな。拡大解釈かもしれませんが、脂肪酸製剤の半減期を考えると使ったほうがいいんでしょうね、きっと。脂肪酸製剤は肝代謝だから、肝硬変患者さんだったら持続する必要がないのかも。全部推測ですが。

The exact mechanism of lipid rescue remains unclear. Currently, the most favored theoretical mechanism is the “lipid sink” theory, in which the lipophilic local anesthetics are bound by lipid, thus reducing tissue content of the toxin. An alternative mechanism is the “lipid flux” theory, whereby lipid emulsions supply the mitochondria with sufficient substrate to enable energy production, which counters the impaired fatty acid delivery caused by local anesthetics.

この論文の結果はlipid sink theoryをより裏付ける結果だったようです。

(走) Training (其の百三十六-七)

久しぶりに外で走った。日中に走ればよかったのだが、走り始めてほどなく日が落ちた。加えて北西からの強風と、路面には先日の雪の溶け残りによるアイスバーンがちらほらと。
毎月このくらい走れれば522km/年ペースか。もう少し筋力と持久力が戻ってきて、体重が減ってきたら平日も走りたいところ。

22nd: 10.0km, 58m43s inside
29th: 10.5km, 58m14s outside (4℃)
total 967.8km, 6126min (102h06m 2010年2月7日より今日で715日目)

2012年 43.5km, 225min
2011年 285.3km, 1901min
2010年 649.0km, 4029min

(雑) 雪國へ（其の壱？）

オリジナリティなんてものはありません。いつもどおりやるだけです。しかし、そのいつも通りが大変難しい。特に初めて行く病院の手術室では。恐らく何科のドクターでもそうなのでしょうが、麻酔科医である私も気を遣います。

いきなり行って、初対面の患者さんに針さして、麻酔薬で呼吸を止めて（勿論人工呼吸器で換気しますが）、麻酔薬で寝てる間に劇薬や毒薬(に指定されている薬)を投与しまくったり、輸液を何リットルもするわけです。その一方で自分も寝てしまわないように頑張るという、ちょっと異常な仕事です。

という訳で、初めての(そしてもしかすると最後の)病院で働いてきました。新幹線に乗って麻酔をかけにいくのは生まれて初めてです。新幹線なんて使って贅沢しやがって、って言わないで下さい。在来線だけで行ったら移動だけで往復10時間以上かかります。そういう距離にある病院です。

麻酔器をチェックする前に、除細動器とアンビューバッグとダントロレンの場所を確認します。後はアドレナリンとノルアドレナリンとステロイドと挿管困難グッズ。
麻酔科医がいない病院では誰も助けてくれないと思わなければいけません。

んで麻酔…。

薬剤を投与する度にアナフィラキシーショックが起こらないよう祈り、悪性高熱症が発症しないように祈り、肺塞栓が起こらないように祈り、心筋梗塞や脳梗塞が起こらないように祈り、初めて一緒に仕事をする外科医や看護師さんに怒られやしないか祈り（皆さん優しい方ばかりでしたが）。
まぁ祈ってばかりの祈祷師みたいな仕事でした。

まぁ何事も無く終了したんですが・・・マネージメントしてくださった先生方に感謝申し上げます。家から遠く離れても、意外に麻酔に集中できるもんなんだな。そんな1763件目の麻酔担当症例でした。

(走) Training (其の百三十四~五)

5000mの世界記録は、エチオピア人選手のケネニサ・ベケレ氏が出した12分37秒というタイムらしい。
10000mの世界記録も同氏で、26分17秒53。(wikipedia)
何回生まれ変わっても無理。

9th: 5.0km, 29m25s inside
15th: 10.0km, 58m25s inside
total 957.3km, 6067min (101h07m 2010年2月7日より今日で708日目)

2012年 23.0km, 107min
2011年 285.3km, 1901min
2010年 649.0km, 4029min

(本) 心肺蘇生 (2011年、克誠堂出版)

この本

内容が広範囲に渡っていて、ためになる。このシリーズの「脳保護・脳蘇生」頃の、カバーを外した本の表面の手触りが結構好きだったのだが、近刊はツルツルになってしまっているので、ちょっと残念である。

(走) Training (其の百二十九-三十三)

ここ1ヶ月程度の記録。年末から正月にかけて3kg増えて、1kg減ったがまた1kg増えたので体が重いままである。

December
11th 8.3km, 60min, inside
18th 10.0km, 62min, inside
21st  9.0km, 58min, inside
31st  6.6km, 37min, outside 8℃

January
8th 8.0km, 48min, inside

total 942.3km, 5978min (99h38m 2010年2月7日より今日で701日目)

2012年 8.0km, 48min
2011年 285.3km, 1901min
2010年 649.0km, 4029min

(雑) 新年になったので行動目標を立ててみた。月並みだけど。

・節約する。文庫本以外の本は定価で買わない。Amazonのレヴューに騙される回数を1回でも少なくする。固定費も見直して積極的に削減
・open mindでいる時間を1秒でも長くする
・聞いて済むことは躊躇せず、すぐ聞いて解決する
・もたもたせず、できることは早くやる
・大事なことを決めるときは早め早めに行動し、周囲の同意を得る
・地道な努力を続ける
・地道に英語で勉強を続ける。英語の勉強はしない
・家で酒を飲む回数を減らす
・当直で無駄に夜更かししない
・困ったときこそ落ち着いて行動判断する
・去年よりたくさん走って、またハーフマラソン完走できるくらいの脚力を取り戻す
・BMI 20.7程度を維持する
・腹筋も割れればいいな・・・
・挨拶をきちんとする
・やりたいことよりやりたくないことを意識して行動する
・人のアドバイスは素直に聞く、人にアドバイスを率直に求める
・自分の想像力の許す限り、悪い状況を想像して行動する
・自分の凡庸さに安易に絶望しないようにする
・くよくよ悩むことはいいことだ
・どういう風に死にたいのか、それをよく考える
・他人の行動を変えようとする前に、自分の行動を変える。他人の行動は往々にして変わらないものである

初詣に行って、ひいたおみくじは「小吉」だった。小吉らしく、こつこつと、今後につながるような、地道な1年を送ろうと思う。

(麻) 2011年のCirculationに掲載されたACCF/AHA CABG guideline

読まれた方はとっくに読まれたのでしょうが、Podcast「OpenAnesthesia.org」の「Article of the Month - January 2012 - Martin London」で取り上げられていたので目を通して見ました。

ちょっと前ですが、
2011 ACCF/AHA Guideline for Coronary Artery Bypass Graft Surgery : A Report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines
で読めます。無料で。

2.1.1. Anesthetic Considerations: Recommendationsを見ますと
Class I
1. Anesthetic management directed toward early postoperative extubation and accelerated recovery of low- to medium-risk patients undergoing uncomplicated CABG is recommended. (Level of Evidence: B)
2. Multidisciplinary efforts are indicated to ensure an optimal level of analgesia and patient comfort throughout the perioperative period. (Level of Evidence: B)
3. Efforts are recommended to improve interdisciplinary communication and patient safety in the perioperative environment (eg, formalized checklist-guided multidisciplinary communication). (Level of Evidence: B)
4. A fellowship-trained cardiac anesthesiologist (or experienced board-certified practitioner) credentialed in the use of perioperative TEE is recommended to provide or supervise anesthetic care of patients who are considered to be at high risk. (Level of Evidence: C)

Class IIa
1. Volatile anesthetic-based regimens can be useful in facilitating early extubation and reducing patient recall. (Level of Evidence: A)
Class IIb
1. The effectiveness of high thoracic epidural anesthesia/ analgesia for routine analgesic use is uncertain. (Level of Evidence: B)

Class III: HARM
1. Cyclooxygenase-2 inhibitors are not recommended for pain relief in the postoperative period after CABG. (Level of Evidence: B)
2. Routine use of early extubation strategies in facilities with limited backup for airway emergencies or advanced respiratory support is potentially harmful. (Level of Evidence: C)

術中のTEEについては

2.1.7. Intraoperative TEE: Recommendations
Class I
1. Intraoperative TEE should be performed for evaluation of acute, persistent, and life-threatening hemodynamic disturbances that have not responded to treatment. (Level of Evidence: B)
2. Intraoperative TEE should be performed in patients undergoing concomitant valvular surgery. (Level of Evidence: B)
Class IIa
1. Intraoperative TEE is reasonable for monitoring of hemodynamic status, ventricular function, regional wall motion, and valvular function in patients undergoing CABG. (Level of Evidence: B)

と…まぁ無難なところで大して面白くないのですが。ほかにもPACやモニタリング、合併症がある場合などについても言及されているので、勉強になるかもしれません。こういうguidelineを読むと、guidelineの根拠となる原著論文を読まずにいると具合悪くなってしまいます。参考文献が295個もあって新年早々眩暈が…。

＊＊＊
セネカの「人生の短さについて」(岩波文庫、1980年)にこう書いてありました。

生きることは生涯をかけて学ぶべきことである。そして、おそらくそれ以上に不思議に思われるであろうが、生涯をかけて学ぶべきことは死ぬことである。(p22)

よく死ぬためによく生きる。このことが今年、少しでも身に沁みますよう。