看護師向け勉強会

今日は機会を頂き、勉強会で話をした。
自分は「麻酔器」の担当で15分程度だったのだが、その他に勉強会幹事の看護師さん2人が呼吸と循環の基礎的内容を話してくれた。
彼女たちのスライドの表題に"指導：○○先生"と入っていたが非常に照れくさい。しかも指導的なことはロクにしていないので申し訳ない気分になる。
彼女たちの話し方に比べて随分とフランク(つまり不十分な喋り原稿しか用意していない)になってしまい不評を買ったかもしれないと反省したが、「分かりやすかった」と聴衆の何人かから評価していただいたのでまずは一安心した。

12月にも同様の企画をするというのでそちらもまた頑張りたい。
こういう地道な活動が手術室のレベルの上昇に、ひいては患者さんの利益につながると思えば、大変やりがいのある仕事である。

自分が考えるのはこういう勉強会では様々な年数の看護師さんが対象となっているだけに、全員を満足させるのは非常に難しい。
であるから、
①ビジュアルに訴える：絵や画像を可能な限り取り入れる
②小さい文字は使わない
③大きな声で眠くならないようにテンポよく、情熱をもって話す
を原則として簡単な内容6割～8割、ちょっと知識欲を満たす内容2割、トリビア1割程度が良いのでないかと思う。

最近よくやるのがGoogle検索で「 " "」を利用した検索である。
「麻酔器」を検索すると
　　anesthesia machineは 294000件
　　"anesthesia machine"は72500件
　　"anesthesia apparatus"は11500件
ヒットする。
英語論文でどちらがより自然な表現なのかを探すときには「" "」を利用するとちょっと賢くなった気がする。特に前置詞の使い方がよく分かっていない自分にはとてもよい。

今日学んだこと
フォンダパリヌクスは
・2.5mg/day、腎機能障害(CCr 30ml/min以下)や体重40kg未満、高齢者では1.5mg/dayを使用する。
・妊婦はまだcontroversial
・エノキサパリンよりPE発症率低下させる

悪性高熱症を疑うバイタル：体温上昇率が15分間に0.5℃以上でかつ最高体温が38℃以上

MHの体温上昇率の話は勉強会中に看護師さんが1年目看護師に問題としてあてていた。よかった、自分に振られなくて。忘れてました。

hyperuricemia

今頃になって先月の健康診断結果を見て愕然とした。
尿酸値が7.5mg/dlであった。基準値はちなみに7.0以下である。
7.1ならまだしも7.5というのはちょっと高い。

そして昨日はIABPの先端の位置をTEEで心臓外科医に示す機会があった。
「LSCAの3cm下」と知識としては分かっている。
講習で聞いたり、JB-POTの動画問題で出ても簡単なはずなのに、life-threateningな状態だと正確かつ的確な判断をするのが大変難しいことが身をもってわかった。まぁ昨日はそれよりもいろんなことを学んだので、実りの多い日だった。

当直でfullに近い状態で仕事をする場合には、その通勤に自転車を使うのはまだ負担が大きい。自転車通勤を早くもっと日常に自然な形として組み込みたい。

44/148

この数字は何かというと、私が今年購入した一般書の中で中古書の占める割合である。齋藤孝氏の「＜貧乏＞のススメ」を臨床麻酔学会の会場で購入し、読了してからというもの、自分のエネルギーの源について思いを馳せることが再び増えてきた。
そして今日も愛車(と言っても駐輪場に放置している時間が長いのだが)に乗り、自転車屋さんでタイヤの空気を入れてもらい、ブックオフに行った。
上記の本で参考文献として取り上げられていた氏の言うところの所謂「貧乏力」の源たる本と出合えないかと期待しながら。
　そして見つけたのは齋藤氏が紹介していた21冊のうち
　・1.「反貧困」―湯浅誠氏
　・2.「武士の家計簿―加賀藩御算用者の幕末維新」―磯田道史氏
の2冊だけであった。

<1>の私の思考に与える破壊力たるや強力で「2006年国税庁の発表では年収200万円以下の給与所得者は1022万人」「全労働者の1/3が非正規」ということであった(これはほんのほんの序の口である)。
<1>を読んで私が思うのはここに落ちたくないということである。その点は齋藤氏と近い感覚かもしれない。社会問題として貧困を考える本であろうが、私はまだまだお子様である。落ちたくないから死ぬ気で働く。働かなくても生きていくのに十分すぎる賃金を得ていても働く。働く本当の理由はお金ではなく、貧しかった頃に、子供の頃の環境に決して戻りたくないからである。あの頃には戻りたくない。 しかし<1>の中には一生懸命働いても貧困から抜け出せない人が次々と登場する。今の私には貧困にあえぐ日本の人々に対してできることが何もない。

私の仕事への動機の一部は間違いなく「貧乏力」から来ている。

ひとつのことで頭がいっぱいになる

寝ても覚めても今書いている論文のことで頭がいっぱいになる。
本屋に行っても、麻酔をしていても道で英語をshadowingしていても。
今日なんて夢にまで見てしまった。「きみが今書いているものは論文にして発表した方が良いだろう」とその道の権威が言ってくださるという。

英語で書くなんて自分にはハードルが高すぎると思っていたし、研修医のころは想像もしなかった。でもいろんな本を読み、論文を読み、nativeの言い回しを取り敢えず真似することで何とか道が開けてきた気がする。あとは論理的な一貫性がきちんと貫けるかというところか。まぁ満足するまでやってみようと思う。

axillary block

今日久しぶりに腕神経叢ブロック腋窩アプローチを行った。
患者入室が8:45, 全麻導入しブロック手技完了が9:17。
「左手でエコープローベを持ち、右手でブロック針を超音波画像内で進める」という、それだけの行為がまだまだ未熟である。
私の麻酔科医としてのプロフェッショナル意識は「手術まで安全、早く、確実に」であるが、それにはゴールがない。理想を求めて実践あるのみである。

今日学んだこと
・ICUでの潰瘍病変予防効果としてのH2ブロッカー、制酸剤、スクラルファート投与は優劣が決していない。
・H2ブロッカーやPPIのやみくもな投与は胃pHを上げ、菌繁殖を促し、誤嚥性肺炎のリスクを上昇させる。
・長期人工呼吸器管理、ステロイド、潰瘍の既往者など高リスク者にはH2ブロッカーを経腸投与ないし経静脈投与。PPIよりH2ブロッカーが廉価。

・腰神経叢ブロックは抗凝固者には血腫のリスクあり危険
・

術前外来診察開始に伴い考えること

以前研修していた病院では外来術前診が普通に行われており、私もそれが普通なのだと思っていた。今の病院に来て「それ」が普通ではなかったことを知り、というかそうではない状態というのもある、ということを知った。それでも「そうでない状態」の中で働けばそれがそういうものだと思ってしまいそうなあたり、習慣の恐ろしさを感じる。

そして今回の外来化に幸運にも立ち会うことができた。既存の習慣を壊し、新しい習慣を作るのはとても大変なことだったと推測するし、地道な地道な作業の連続だったことだと思う。自分はその場にいて、ただの傍観者に等しい存在であった。

私は私の梯子を昇るので精いっぱい。その梯子が「多くの人を幸せにするために貢献する」というゴールに向かうために日々起動修正をしていこう。

急に寒くなった

今日の鍋材料

春菊：garland chrysanthemum
えのき：velvet shrank
白菜：Chinese cabbage
豆腐：tofu
豚肉:pork
ポン酢：pozu sauce
にんにく：garlic

秋田の大館はもう雪が降ったようだ。

on duty → a charge anesthesiologist

今日から当院でも術前診察を外来ブースで本格的に始めることになった。この実現には医局長の多大なる貢献があったことと思う。尊敬。

難しすぎる

日本語で普段ものを考えていると、英語で文章を組み立てるのがいかに難しいかということに気づかない。私は今まで気づかなかった。それと同時になんと狭い世界で生きているのかという重圧感に負けそうになる。

できない、のではなくできる方法を考えよう。悔しいから。

第29回臨床麻酔学会 in 浜松 (day 3)

9：00－10：00　臨床研究のデザイン より
tips
・リサーチクエスチョン(RQ)に対する答えを出すために
　しっかりした「設計図」を書く必要あり
・RQのリテラシー
・７つの御法度を「RQの作り方」の本を読んで復習
・臨床研究はFINER
Feasible, Interesting, Novel, Ethical, Relevant
・バイアスがある場合にはdiscussionで明確に記載する

10：00－12：00　
ICUでのanalgesia based sedation(ABS)のシンポジウム
・まず何よりも鎮痛から評価せよ
・hypnoticsは長期予後に影響する。なるべく最小限に。
・ABSは抜管までの時間を短縮する
・daily sedation interruption 1日1回
　午前中にhypnoticsを中断する。
　病態が落ち着いてなければ、ちょっと覚まして
　神経学的所見をみるだけでも。
・筋弛緩はVAPやCIM(critical illness myopathy)と関連。
　なるべく使わない(class 1B)
・もっともよく使われるのはRASS
　(Richmond agitation sedation scale)
　落ち着いていて呼べば簡単に目をあけるくらいの鎮静度にする。
　RASS -4
・SBT(spontaneous breathing trial )：いきなりT-ピースや
　CPAPにして2時間程度自発呼吸させる。OKなら抜管。
◎良好な覚醒のためには鎮痛は前提条件
・腸管抑制には①プリンペラン②大建中湯③エリスロマイシン
・DEXのみではABSは難しい。
　　NPPVではよい適応かも。
　　MDZから抜管前にスイッチ。
　　アルコール離脱せん妄　など

13：30－　術中のカテコラミン投与を見直す
・血行動態改善　≠　予後改善　　ではない
・カテコラミンの有用性は収縮不全でのみ認められる。
・βブロッカー(特にカルベジロール)はDOBの有効な
　反応を抑制する。PDE3阻害薬がbetterかも。
・DOAはNaの再吸収を抑制して尿量を増やすだけ。
　尿細管に良い影響を与えない。
・大手術時は必要なポイントで必要なだけカテコラミンを
　利用する。漫然と投与しない。