lower-limb peripheral nerve blocks

臨床麻酔学会 sonociteのブースにてレッスンしていただいた。

Tips
・大腿神経ブロック(femoral nerve block: FNB)
・坐骨神経膝窩ブロック(sciatic nerve block: SNB)
の2つがマスターできればおおよそ事足りる。
TKAを行うときは太いSNB　⇒　FNB　の順でブロックする。
・FNBのtips
・描出レベルは鼠径溝より少し上。しわより頭側。
　・大腿動脈と腸腰筋の間
　・よく見えなければ筋膜を2つ貫いて
　「筋膜と腸腰筋の間」に薬が広がればよい　
　・あやしければ初めは少量の生食を使用
　・コンパートメントが異なると「陰部神経の大腿枝」のみがブロックされる。
　そうなると大腿内側のみの感覚低下
　・電気刺激を併用して大腿四頭筋の収縮を見てもよい
　・入れる量は20ml程度。SNBと組み合わせる場合には総量に注意
　・術後鎮痛は0.15％ropivacaineを5ml/h程度

・SNB膝窩のtips
　・膝立て仰臥位でやる時はプローベが逆さまになるので、
　　画面も上下反転できるものだとよい
　・膝窩溝より5-10cm上方でよく見えるが、分枝するので
　　上下によく観察してから。

・SNB殿下アプローチなどはもっと習熟してからでよいと感じた。

第6回JB-POTの動画問題覚え書き

試験時間は103分程度、30症例　設問は40問
私は英語で受験したために、そもそも問題を読み誤っていた可能性があります。ご了承下さい。

１．僧帽弁。ProlapseしているのはA1~P3のどれ？
２．ファロー四徴症
３．RWMAの場所、責任動脈
４．AVP後のperivalvelar leakageなど
５．全身空気塞栓の可能性が高そうな動画はどれか。5つの動画から
６．PACを進めている画像
７．心タンポナーデの場所、古いものか新しいものか、肝静脈波形は？
８．ASDの型(二次孔欠損かcoronary sinus型か、など)
９．VSD
１０．TTEのview（どこからみているものなのか）と見えているアーチファクト
　　 (acoustic shadow, multiple reflectionとか)の組み合わせ
１１．ARとAAEの妊婦、何の弁を使用するか、弁のサイズは？
　　 もしくはDavid手術？
１２．CX吻合した後にPFOあり。肝静脈に空気の画像？
１３．CAVD＋PS診断
１４．肝静脈にvenous canulaの画像。その対応は？　⇒　深いから抜く
１５．若年男性の上行大動脈CTにflapあり。TEEでは？
１６．大動脈解離のLMT or RCA進展
１７．TEEのモニタ設定をいろいろいじっている。(フィルタ、PRF、ゲイン他)
１８．LVOTOの診断と治療
１９．IABPの位置、LSCAに入っている動画と、いい位置の動画と。
２０．人工物の位置と種類
２１．ユースタキ弁、クマジン稜、分界稜、
２２．IVCの腫瘍、IASにも。
２３．OMIによるDCM様のTEE。Simpon法を行っている画像や
　　　MV逆流の画像など。LVEDP高そう？

受験から1ヶ月半経って、こうやって見直してみると合格ラインに達していなかったような気がしてきた。CHDに関しては普段見たことないからなぁ。筆記問題を通じてもCHDの比率が今回は少し高かった。
エコーの原理に関しては勉強していたとしても難問であった可能性がある問題が多かった印象を受けた。

全身の酸素化の問題

手術が終わり、ICUに搬送する際、麻酔科も同行するが、ICUで血圧が途端に低下することを目の当たりにしたことが何度かある。
「けっこうなプラスバランスなんですけどね」と、研修医がいうことがあるが、問題なのはバランスではなく「全身の酸素化がどの程度保たれているのか」ということだ。
酸素運搬量は心拍出量、動脈血酸素分圧、ヘモグロビン値で決まるだから、血圧の維持、肺の酸素化を改善するための呼吸条件の設定、貧血の是正ということになる。麻酔科医はそれを手術中を通して気を抜かずに行わなければならない。そのための動脈圧ラインであり、FloTrac/VigileoでありTEEである。何のために麻酔をやっているかという目標を常に意識する必要がある。

月曜日は憂鬱

そう感じる人は多いと思う。
私もその一人。
だが、研修医の麻酔の準備を確認し、学会の予演をし、麻酔導入をし、また別の麻酔導入・維持をし、また別の麻酔導入を研修医と共にし、会議に出席し、また麻酔の交代をし、抜管をし、挿管の指導をし、術前診察のチェックをし、と一日が終わるころには憂鬱な気分など吹き飛んでいて。
代わりに達成感が残る。

GUMBOときりたんぽ

GUMBOという料理をご存じだろうか。アフリカのアンゴラで話されているバントゥー語の方言でオクラを意味する「kingombo」がなまったものと言われているらしいが、アメリカのルイジアナ州、ニューオリンズでよく食べられている。先日ASAでニューオリンズを訪れた際にも何度か食したが、オクラのとろみとシーフード、チキンのスープが絶妙にマッチしており、塩味が効いていてとても美味しかった。

昨日近くのスーパーで見つけたものはその名も「GUMBO NOODLE」である。ASAに行っていなかったら素通りしていただろう。どんな味なのか気になり衝動買いしてしまった。
蓋を開けてみると

オクラが確かに入っている。

味は…期待通りというか期待通りではなかったというか至って普通であった。オクラが入ったカップヌードルである。このカップ麺からはニューオリンズは思い出せなそうである。オクラはその滑り気から納豆なんかと一緒で日本産だとすっかり思い込んでいたが、実はアフリカが原産らしい。日本に入ってきたのは明治時代だそうだ。

食べ物といえば今週末はインフルエンザ疑いで咽頭痛が続いていたので殆ど自宅で寝るだけの療養生活をしていた。

寒かったので、これをついに開ける時が来た。
きりたんぽはセリと舞茸、ゴボウが入っていなくてはならない。

みどりの窓口

JRの切符を買うとき、私はよく池袋駅の"えきねっと"端末を利用しているのだが、いつもいつでも空いていて数分で購入できる。端末操作もクレジットカードを入れて暗証番号を入力するだけと極めて簡単である。みどりの窓口で並んでいるのはどういう用件の人々なんだろう。

English words

validate: 確認、有効にする
vulnerable: 傷つきやすい
Fxn: functionの略
integrity: 完全、無欠
exacerbation: 悪化
hemostasis: 止血
denude: 奪う、裸にする
aggregation: 集合
labile: 不安定な
stepping-stone: 到達手段
nomenclature: 命名、名称
phlebotomy: 静脈切開
parturient: 分娩の
sublux: 亜脱臼
compensate: 埋め合わせ、補償
bariatrics: 肥満学
gluteal: 殿部の
gurney: 車輪のついた担架
judicious: 賢明な、思慮深い
baroreceptor: 圧受容器
conventional: 型にはまった
anecdotal: 逸話的な

outward(ASA day 5)

起きる。2時半。寝る。
3時半。また寝る。
4時半。起きる。
ホテルを出発するのは5時45分。
寝癖を直してホテルの1階でN先生と合流。
帰りの空港までのtaxiはとても綺麗で黒人の運転手さんも非常に紳士的であった。外はまだ暗い。空港に着いてから少しの買い物と朝食をとり、grammarの本を読んで過ごす。全然頭に入らないのですぐやめる。入国審査と打って変わって出国審査は非常にあっさりしていた。

ニューオリンズからダラスまでの飛行機はあっという間で特にトラブルはなし。トラブルはなかったのだが、ダラス空港で成田行きの飛行機搭乗の際に出国カードは？と聞かれ？？？となった。アメリカ人お姉さんは埒があかないと判断したのか日本人の担当者を呼び、「こっちに来るときに書いて持っているはずですよ、探して下さい。」とのこと。あなたの日本語はよくわかりますが、そのカードはもっていませんよ。
・・・。
あ～スーツケースの中にしまったっけ。
I forgot it in my suitcase.とか何とかと日本人相手になぜかしどろもどろの英語で説明するとその女性も半ば呆れ顔。再度新しい用紙に記入するよう言われ事なきを得ることができた。あ～次来るときはもっとましな状態で来ようと一人反省。

無事に機内に乗り込めたはよいが、殆ど眠れず。どこでもいつでも眠れるというのを自慢にしてきたが撤回しなければならない。なので行きで見れなかった映画にトライ。アメリカでCMしまくってた”My sister’s keeper”を見ることに。理由は単にCameron Diazのファンだから。それだけである。
しかし見始めたものの3分で中断。Cameronの吹き替えの声が思いっきり中年～高年女性のそれなのである。吹き替えを担当している声優さんが悪いと言っているのではない。私の中の”Cameron Diazの吹き替えの声のイメージ”にまるで合わなかったのである。残念。

代わりに…NINTENDO DSでゲーム。ゲームで英語のディクテーションをする→　すぐ飽きる　→　ノートパソコンを立ち上げ仕事のネタを書きとめる　→　飽きる　→　手帳にアイディアを書きとめる　→　飽きる　→　DS　の繰り返しで10時間消費する。残り3時間になった時点でもう一度映画にトライすることに。”Paul Blant: Mall Cop”というコメディ映画をみる。文字通りショッピングモールのちょっと体格のいい太った警備官が、惚れた女性のためにモール乗っ取り強盗団と孤軍奮闘するお話である。これまた映画の雰囲気が2009年のものとはとても思えず、子供の頃によく見たテレビ東京で放映していた80年代B-C級映画の雰囲気にたまらなく近いのである。映画の内容はベタだし、特にこれといったひねりはなかったが雰囲気だけでとても楽しめた。久しぶりにいい映画を見たと1人満足する。

そうこうしてフライトは特に問題なく終了。結局ダラスから成田まで13時間も乗っていたのに殆ど全覚醒状態であった。久しぶりの日本で税関が全員マスクで何故かとても違和感。成田エクスプレスの発車時間までかなり空いていたので、京成線の上野行き急行に乗り日暮里経由で帰ることに。家に着いたのは19時。ホテルを出て実に23時間後であった。本当にお疲れ様。そして無事に渡米させてくださった皆さんに感謝。ありがとうございます。

帰宅してから燃えるゴミをまとめたり夕食の食器洗いをしたり洗濯物を干したり、区営駐輪場に1週間放置しておいた愛車を見に行ったり。あっという間に10月21日が終わる。

明日からまた麻酔を精一杯頑張ろ。

last night in New Orleans(ASA day 4)

あっという間に4日目。
テレビをつけると予報では今日は華氏70/56なので21/13℃程度。Hurricane Rickがメキシコ西海岸よりに迫ってきており、これから数日後には荒天になりそうだ。テレビのCMはうつ病や尿失禁やOSAS(obstructive sleep apnea syndrome: 睡眠時無呼吸症候群)やらと病気の治療に関するものがやたらと目につく。

そして4時半に起きて何をしていたかというと。外に出ると人っ子一人いない。だが路面電車は動いている。Canal Streetはまだ明るいが、一本横に入ると非常に暗い…。しかしN Peters Street ⇒ Decatur Streetを歩いてゆく。ホテルから全部で15分くらい歩くとジャクソン広場Jackson squareの筈だが…。
ガイドブックにあるとおり「夜間は閉鎖」されていた。
英雄ジャクソンの像は拝めなかったがいつの日かの楽しみにとっておこう。

そして今日も7時過ぎに元気に通りを歩いて会場へ。昨日の午後より少し体調も改善したので、予定通りにリフレッシャーコースを受ける。以下の2コースを受けましたが、ともに勉強になった。
１． Perioperative Blood Pressure- A New Look At an Old Problem - Solomon Aronson
Aronson先生はこの道の大家のようで自分の論文も相当引用していた。
２． Anesthesia for Spine Surgery - Susan Black

特に２番目の講習の1項目に挙げられていたIOM(虚血性の眼障害)は復習になりました。どんな患者にIOMが起こりやすいか、と断定的には言えないが長時間手術、低血圧、大量輸液、輸血、などとの関係があるようだった。0.028-0.2%という頻度ではあるが、IOMは両目に起こり、なおかつ永久的な障害が多いことから術前のICが非常に重要であると改めて感じた。スライドに文字をいっぱい入れてくださると理解が進んでよい。
その後はMedically challenging casesのコーナーへ。今日は心臓麻酔、小児麻酔他の演題が多いようだった。
私の先輩にあたる先生が演題を出したとおっしゃっていたので見に行くことに。sevofluraneによるMHの一例報告だった。
・男児、家族歴なし
・投与から3時間、手術は殆ど終了という段階で発症。
・初発はETCO2上昇と頻脈。徐々に高熱に。ETCO2が100を超えていた。
他にも下肢動脈血栓症手術の術中の脳梗塞やら、骨盤骨折による大腿静脈DVTからの肺塞栓やら血栓・塞栓ものが目立った。本当に麻酔って恐ろしいですな。ポスターそれぞれの前にはauthorが立っていて、こちらがまじまじとポスターを読んで質問をするとみな情熱的に語ってくれる。麻酔の情熱は万国共通に違いない。

その後休むために一旦自室に戻り、午後は申し込んでおいた湿地帯ツアーにN先生、I先生と共に出かける。会場からバスに乗ること30分弱で大層な田舎に到着。田舎暮らしの私のは愛着が非常に持てる場所ではあったが、流石に住む気にはならない。長い長い沼地を30人ほどが乗れる船に乗って進む。この日は暑かったが、田舎に来たためか風のせいか船の上はとても過ごしやすかった。

船に乗り込み、しばらく進むとワニが。微動だにしないものもいて人形なのかロボットなのかはたまた生きているのか？といった感じだったが、スイスイと水の中を泳ぐものもいた。愛想良く見えなくもないが、万が一、水中に誰か転落でもしたらきっと噛みちぎりにくるに違いない。
16時頃には会場に戻り、明日早いことを考えて17時半には夕食。1日目に食べて美味しかった炭火焼きの牡蠣をいただく。デザートでいただいたバニラアイスはすごいボリュームで美味だったが、オーダーするときに「vanilla」がなかなか伝わらなくて悲しかった。
荷造りして23時に就寝。

New Orleans(ASA day 3)

14時間の時差をものともせず、今日も5時40分に起床。時差があるとは思えない程よく眠れた。

朝食もそこそこに今日は8:00からリフレッシャーコースを受ける予定だったので、徒歩で会場に向かう。今日も寒い。朝の予報では今日は19℃/11℃。陽は出ているが寒い。
ホテルを出てから7分歩くと会場の1番東端に着くのだが、東西にひたすら長いために、会場内をずんずんと直進する。目的の部屋は1番西の端なので結局ホテルから全部で15分くらいは歩いたのではないだろうか。やや体も温まってきた。

①New development in thoracic anesthesia – E.Cohen
貫禄充分のCohen先生の講演。昨日口演会場で聞いていた英語よりは理解できた気がした。
・Barotraumaの原因になるから12ml/kgはだめ。
6ml/kg + PEEPで高CO2血症を多少は容認する。
・DLT挿入必要患者の8-10%はdifficult airway
・側臥位中はTLVではQs/QT (肺内シャント率. 因みに正常値は<5%) = 10% だがOLVでは27.5%まで増加
・筋弛緩が効いた状態ではdependent lungの底側横隔膜の動きが悪くなり無気肺を作りやすい。
PEEPは大事だがそれだけではだめ。
・A&A 2008 106(2)379-383 DLTの適切なサイズ
・A&A 2009 108()1097-1101 DLT VS Blocker
・BJA 2009 102(4)551-560 OLV中の肺CT
・Anesthesiology 2009:110:1316-1326
OLV中の炎症反応はpropofol > sevofluraneとセボの方が小さい。
またOLV中にsevoを利用する一つの根拠が増えそうだ。

②TEE for the occasional cardiac anesthesiologist – Michael K. Cahalan
・JAMA 2009の論文では心外1200例ほどのうちPFOが17%にあった。PFOの閉鎖術をした例としなかった例でstrokeの頻度はむしろ閉鎖術をした方が高かった。これはいかに解釈すべき？
・基本的な断面は20のうち8つ①ME AO-SAX, ②ME-4C, ③-2C, ④ME LV-LAX, ⑤ME bicaval, ⑥ME IF-OF, ⑦TG LV-SAX 　⑧うーん、思い出せない。
をまずは描出できるように。
など基本に忠実な内容で復習になった。

③Anesthesic management of the morbidly obese parturient – B. Bucklin
・超肥満患者は絶飲食してても胃酸のpHが低下しておりLES(lower esophageal sphincter)の筋力が低下しているから誤嚥に要注意
・どんな麻酔法を取るかは術者とのコミュニケーションが重要
・気道確保困難グッズを手元にできる限り用意しておくこと
・硬膜外針は普通は9-10cm程度で大丈夫。あまり長いものは合併症が危険だから要注意
・硬膜外麻酔は坐位を考慮。Paramedianで行うと僅かな角度でも到達部位では相当角度がついている
・術後の低酸素血症にも要注意。モニターをチャットできるように。酸素か悪ければCPAPなどを考慮

昼食はRiverwarkまで歩く元気もあまりなかったので近くのfood courtで$3のFrench Friesのみで済ませてしまう。
余った時間は知識整理に充てる。

④Perioperative care of the patient with renal dysfunction: You can make a difference – R. Sladen
午後の最初。RIFLE criteriaの話から始まり、血圧・血管内容量が重要という結論はこれまでに学んだことの総復習といった内容だった。雑誌「Intensivist Vol.3」にも相当詳しく書いてあったので、その内容よりほほぉ！と思うような知見は得られなかった。少なくても自分の英語力では。

⑤Hematologic challenges in cardiothoracic and vascular surgery – L. Shore- Lesserson
新しい発見があることを期待して出てみたものの、HITの話が大半だったように感じた。他の部屋はどこも寒いのにも関らずこの部屋だけ暖房が効いており(しかも自分の席のすぐ近くから温まってきているようだった)、徐々に具合が悪くなってきたのもあり後半は集中できなかった。話の内容もやや高度で自分の理解を超えていた。やや傾眠傾向だったのを時差ボケのせいにしてみる。

⑥には行ったものの全身がだるくなってきたため直前で受講するのをやめる。空腹のせいか？と思ってハンバーガーとオレンジジュースを摂取してみたものの状況は著変なし。 むしろ悪化した。しばらく椅子に腰かけて休むもののだるさは一向に改善せず、Medically Challenging casesのブースに行ってN先生の発表を見に行く。

17時過ぎということもあるのか隣の機器展示場ではアルコールも配られ、演者の何人かはワインを片手におしゃべりに興じている。こんなラフな会はなかなか日本では見られない。アメリカでは普通なんだろうか？
Medically Challenging casesのブースの雰囲気はポスター発表会場と大して変わらなかった。発表者もアメリカからのものが殆どであった。この日の内容は神経ブロックと脳神経麻酔がメインだっただろうか。ロクロニウムのアナフィラキシー報告もあったし、propofol infusion syndromeの報告もあったから分類はよくわからない。もやもや病のSTA-MCA吻合術の麻酔管理の症例報告もあった。こっちでは稀なんだろう。他には「下肢の整形手術を全麻でやって、覚醒が悪く、実はPFOと心房中隔瘤を合併しており奇異性脳塞栓を発症してした」という自分なら遭遇したくない症例報告もあった。PFO。恐ろしい。先日受けたJB-POTでも似たような知識をあちこちで問われていたような気がしたのを思い出した。


ガスター、プリンペラン、ムコスタ、ロキソニンのpre-medicationを済ませ18時45分のHiltonからのバスに乗り込み15分程度行くと「The Elms」に到着。「Edewards Japan Night」に参加する。歴史を感じさせる味わい深い装いの洋館。ブッフェなので好きなだけ飲んだり食べたりできたのだが、肉と野菜を少々、ペンネ風のものとデザートのアイスをいただき、後はワイン2杯と珈琲という比較的軽めの内容で終了した。日本人麻酔科医が200人弱も集まっていると聞き驚き。
それにしても遠く異国の地で、こんなに近くでJazzの生演奏が聴けるというのは、とても幸せなことだ。Jazzの余韻に浸りながら21時半にはホテルに戻る。

明日の朝しかジャクソン広場に行く暇がない！24時に寝る。