(雑) in Pacifico Yokohama (day 2)

これは絶対花粉症だ。みなとみらいの観覧車前で日光浴をしていたら、突然の漿液性鼻汁とくしゃみで発症。東京は19℃。異常な暖かさ。

雑誌の座談会に参加する機会をいただいていたので、そちらにお邪魔する。麻酔科医御歴々の先生方のディスカッションに小童が小一時間ほど混じってみる。
そこで改めて認識したのは、「麻酔の手技や方法は、研修の初期段階で刷り込まれたやり方が、否がおうにも体に染み付いている」という当然過ぎる事実である。例えば10人弱のその座談会の場において、硬膜外麻酔の「loss of resistance」を空気で確かめる方法に挙手したのは、(その場では)、私だけであった。

あ、あれ？

空気で何が悪い。
悪いんです。少なくとも医学的に良いことは1つも教科書にはかかれていない(強いて挙げるなら抵抗消失が生理食塩液より分かりやすいこと、準備が要らないのでラクチンということくらいだろうか)。
それは私も良く知っている。
だが、たかだか0.5mlにも満たない空気が、成人の体内に送り込まれて空気塞栓の原因になったり、まだら効きの原因になったりするだろうか。
こういうことを私が主張するのは、いかにも今議員資格停止処分を受けている議員の主張に通ずるところがあるような気もする。そしてこの論法で仕事をしていると、「いつか痛い目に自分で遭わないと、習慣から脱け出せない愚か者」となる可能性がある。

座談会の後で聴いたsurviving sepsis campaign guideline(SSCG)のauthorの一人、Mitchell M. Levy先生の講演(Reducing Mortality in Severe Sepsis and Septic Shock)が終わった後、座長の先生がフロアに質問していた。
「SSCGに則って治療している病院の先生方、どのくらいいらっしゃいますか？」

会場には数百人のオーディエンスが居たと思うが、手を挙げたのは恐らく2割程度。これは私の推測よりも大分少ない割合であった(まぁやっていても挙手しなかった方も多かったかもしれないし、英語での質問をよく理解していなかった方もいたかもしれないので、正確なところは分からないが)。
英語でのSSCGについての講演を、わざわざ聴きに来る方々の中でも、2割程度の実践。硬膜外腔の確認を空気で行うのと違い、患者の死亡率を下げると複数の大規模研究で証明されているのにも拘らず、である。
硬膜外の空気とSSCGは同列に比べる問題ではないが。

うーん。

(雑) in Pacifico Yokohama (集中治療医学会 day 1)

集中治療医学会に参加するために東横線に乗ってパシフィコ横浜に行く。平日だというのに大勢の医師・看護師・臨床工学技師がいる。それぞれ職場から「行ってきていいよ」と許可されて来ている人たちの集まりである。発表者でなければ、パチンコに行こうがスパに行こうが咎められないであろうにも拘らず、何百、何千という人たちが一堂に会し、何らか知恵や知識を吸収しようとする姿勢に一人感動する。

　

メリトクラシー(meritocracy)というのは、努力するものに報いる制度である。それは誰でもその気になれば努力することができるということを前提としている。しかし、「その気になれば」というところに落とし穴がある。というのは、世の中には、「その気になれる人間」と「その気になれない人間」がおり、この差異は個人の資質ではなくむしろ社会的条件(階層化)に深くリンクしているからである。(内田樹 知に働けば蔵が建つ p64)

この文脈で言うと、おそらく私が学会会場で見かけた人々は、社会的条件に多分に恵まれた人々である(本人が意識しようとしまいと)。１-3時間の教育講演やシンポジウムに言葉を発することもなく、物音も立てず、じぃぃっと演者の言葉やスライドに耳や目を集中させることが、少なくともこの瞬間においてはパチンコやスパに勝っているのである。たとえ演者の話が途中で迂遠なものになり、初心者向けの講演と言いつつ無闇に略語を断りなく使い出し、「発表スライドの推敲してないだろ、もしかしてやっつけ仕事なのか？」とスライドの誤字脱字が妙に気になりだし、白背景に黒字のシンプルなパワーポイントに妙にイライラして、なぜか文字のフォントも小さく、箇条書きであるべきところがだらだらと数行に渡る文章になっていてアカデミックな内容であるか否か以前に発表の仕方をもう少し工夫して欲しいと僭越ながら思ってしまったり、仕舞いには「この演者は自分の語る言葉にどれくらいの情熱を傾けているのか」について懐疑的になってきたとしても、その場に座り続けることを選んでいるのである(それは私だけかもしれないが)。

自分が何かもの申すときは「時間×その場に居合わせた人の数」分の時間を、ありがた～く頂戴して喋っているのだ、ということに改めて思いを馳せた１日だった。

(麻) MH in Japan

2010年11月23日にたこつぼ型心筋症について記載しましたが、本当に当直帯に遭遇するとは思いませんでした。SAHの重症度に比例するのでしょうか。

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Anesthesiology 2011;114: 84-90のPrevalence of Malignant Hyperthermia and Relationship with Anesthetics in Japan: Data from the Diagnosis Procedure Combination Database. ではDPCデータから抽出した悪性高熱症(MH)の発症率や麻酔薬との関連を論じています。東京大学の先生たちの報告。18ヶ月、全麻123万件程度を対象。

観察期間中にMHは17人(7.3万人に1人)、家族歴や神経筋疾患などのリスクファクターはなし、死亡例はそのうち1人(5.9%)、14人でセボフルランが使用されていた。男(オッズ比3.49)、29歳未満(同1.91)、セボフルラン(1.53)、ロクロニウム(2.03)などだった(ただしこれらの薬剤が要因か、までは論文中で触れられていない)。サクシニルコリンは因果関係不明。

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日本では1985-2004年までは死亡率が15%程度だったようですから、2006-2008年に調査したこの論文のデータを見ると死亡率は格段に低下しています。

イチ麻酔科医としては、たとえ肺塞栓症より頻度が低くとも、実際に見たこともないMHに対して、本当にテキスト通りの対応ができるかどうかなんて自信があるわけありません。上記17人は一般的なリスクファクターがなかったのですから、MHは予測不可能。毎回「起こるかもしれない」と思って麻酔をかけていくしかないのかも。この論文を読んで以来、全麻導入後にはどんなバイタルよりも体温を気にするようになりました。

＠一般的な悪性高熱症の知識(の一部)　(2011年5月24日追記)
・15分間で0.5℃以上上昇、最高体温38℃以上
・ダントロレンは1-2mg/kgを10-15分で。一応7mg/kgまで。
・カルシウム拮抗薬はダントロレンとの併用で心停止の報告あり慎重投与
・MHに伴う血行動態変化は心筋酸素消費量を4倍に上昇させる。代謝亢進に伴う全身の酸素消費量は約3倍、血中乳酸値は15-20倍
・初発症状はETCO2の上昇　＞　急激な体温上昇　＞　原因不明の頻脈　
(古典的にはSCC投与後の咬筋硬直)
・遺伝子検査では必ずしも異常は認めない
・病因はリアノジン受容体の機能異常により、Caイオンによるカルシウムイオン放出(CICR)が亢進し、細胞内Caイオンの濃度上昇に伴う骨格筋収縮が生じるため

(本) 30歳からの人生戦略 ― 古市幸雄

副題には
勉強を「仕事とお金」に変える方法
とあります。

多くの医師にとっては、ここで書かれている戦略があろうとなかろうと、まずまず安定した収入を得て、人生を終えることができるかもしれません。医学部という、まさに医師を作るための工場で培養された人間にとっては、勉強(あくまでこの著者が言うところの勉強ですが)は既に多くの場合習慣になっており、勉強が仕事とお金に変わっています。勉強が習慣になっているのは、これまで馬鹿にされることが多かった「知識の暗記に偏った学校教育と受験」を、各人の好き嫌いはさておいて通過してきているからです。人並みの努力で云われるがままにこつこつと努力をしてきた人間が到達できる場所として、医師という職業は他職に比べて、経済的には恵まれていると私は思います。経営者ほどのキャッシュは得られないが、雇われる労働者として得られるお金としては十分すぎるでしょう。

・Dike wasn't a bad leader because he made bad decisions. He was a bad leader because he made no decisions.(バンドオブブラザーズ第7話、雪原の死闘　p34)
・Tell your audience what you're going to tell them. Tell them. Then tell them what you told them.(106)
・継続できるかどうかは、あなたがスランプに陥ったり、気分が乗らないときに、やり続けられるかどうかに掛かっているのです。・・・中略・・・。継続できている人は毎回、「する」ことを選んでいるだけです。(148)

これからのキャリア形成のヒントがあれば・・・と思い読んでみましたが、今の時点の私にはあまり活用できる文言は見つかりませんでした。どちらかというと、もらった給料を飲み会等に散財してしまって貯金がないという方や、電車で移動中はケータイでゲームor高齢者を差し置いて優先席に陣取って鼾をかいて爆睡・・・のような習慣を持った方(私がこれらの習慣を批判する気はありませんが)で「このままではダメだ」と思っているような人が読むと得るところがありそうな印象を受けました。読書家⇒金持ちの図式は成り立ちませんが、金持ち⇒読書家は結構な率であたっているのではないでしょうか。

(音) Dimmu Borgir in Shibuya

ライブは6年振りです。今回はノルウェーのブラックメタルバンドです。新作「Abrahadabra」があんまり素晴らしかったので、チケットを購入してしまいました。Dimmu Borgirの来日は10年ぶりらしいです。次があるかは分からないし、彼らの公演を見るためにヨーロッパにいくこともそう簡単にはできません。平日夜のライブ参加に協力してくださった職場の方々には本当に感謝。


巨大な「Abrahadabra」アルバムのジャケットをステージ背景に構え、赤いライトが妖しく光る。タバコくさい。久しぶりに行ったライブハウス(o-east)はそんな場所。オーディエンスにはメタルＴシャツを着た冴えない男性だけではなく、ねぇちゃんやおじょーちゃんや外人さんもいます。意外にファン層は広い様子。
「コブクロ？まぁ好きかも。彼女が好きなら付き合っていこっかなぁ」くらいのちょこっと好きレベルでは恐らくディムボガーのライブには来ないでしょう。後ろのほうにいても仕方ないのでステージから3列目程度の最前列近くの場所に移動します。


開演前の会場内にはGamma Rayが流れていました。アルバム「Somewhere out in the sky」から「Watcher in the Sky」「Shine on」と流れ、Helloweenの古典的名曲「March of Time」「Eagle fly free」「I want out」とGerman Metalを堪能したところでバンドが登場。19時ぴったりにアルバム通りに「Xibir」でスタートします。
お気に入りだった「Gateways」や「Progenies Of The Great Apocalypse」は意外にこじんまりとしていましたが「Dimmu Borgir」や「Ritualist」、過去の「The Chosen Legacy」や「Indoctrination」が非常にライブ映えしていたのが、そんなマイナス感を帳消しに。疾走曲になると私の前にいたロングヘアのお嬢さんが激しくヘッドバンキングをしており、とってもアットホームな気分になります。なぜか涙腺が緩んだのはそれほど思い入れのない曲「Puritania」が演奏されたとき。ライブではスタジオアルバムと違った魅力に出会える、ということも久しぶりに思い出しました。
それにしても、1曲の中でもシンフォニックに、暴力的に、転調を繰り返す彼らの楽曲群がこれほどライブでも映えるとは知りませんでした。キーボードが奏でる音をもっと強調したステージ作りをして欲しかったようにも感じますが、よりギターとドラムが強調された今日のような音作りのほうがオーディエンスの乗りはいいのでしょう。
1番の収穫はブラストビートを連発するドラムの激音がこの五体にビシバシと響くことがこれほどまでに快楽をもたらすのか、ということ。スキンヘッドで怪しい笑みを浮かべながらギターを演奏するGalderを間近に見ることができたのも、嬉しい体験でした。


ステージが90分で終わってしまったのが残念でしたが、アンコールをおねだりするオーディエンスたる我々会場の一体感はあまりなかったですし、オーディエンスもバンドも90分で燃え尽きたのかもしれません。ともかくも素晴らしい体験でした。

(雑) 今年は麻酔専門医試験が1週間早いらしい

研修医時代の「臨床実績報告書」に科長の署名をいただくべく、昔の勤務先に依頼書を送ったところ、返信が来てました。感謝。
書類には、麻酔科責任者(自署)を記載するようにと書かれています、そのため、「名前だけだし、自分で書いちゃお」と自分で代筆したりすると、後々ばれて大変なことに巻き込まれる可能性があります。やってはいけません。当たり前ですが。


久しぶりにJSAのホームページを見たら
「2011年度麻酔専門医試験の試験日程は、9月30日（金）、10月1日（土）、10月2日（日)」と書いているではないですか！てっきり10月7-9日だと思っていたのに。
そしていつの間にか5月の総会の事前申し込みが始まっており、人気のDAMなどはもう定員いっぱいで締め切られています。何と皆さん勉強熱心なことか。完全に出遅れました。まぁいいや。取り敢えず専門医試験の申請に必要な書類を整理しよっと。


久しぶりの手術室監督で、歩くこと歩くこと12226歩達成。今日は大きなトラブルなく順調で何より。

(本) 苦役列車 ― 西村賢太

当直入りには何故か「お供」が欲しくなります。一通り、予定手術・緊急手術の麻酔が終了した後にちょっと読めるような文章を。生まれてはじめて「文藝春秋」を買ったのは芥川賞作品が2作収録されているという月並みな理由からですが、私の興味は専らこの著作にあったのでした。流石に朝7時半から麻酔の準備をし、全症例が終了する25時半まで18時間動き続けた後では読めませんでしたが、当直明けに読了。

著者の自伝的要素が多分に入っているという本作。中学卒業後各種アルバイトを転々とした(逮捕歴もある)とプロフィールにあります。そのような人生の中で、どのようにして、これほど読ませる文章を書く力を身につけていったのか。驚嘆。非常に長～い以下の一文がとても印象的。

加えて、すでに戸籍上では他人になっているとは云い条、実の父親がとんでもない性犯罪者であったことからの引け目と云うか、所詮、自分は何を努力し、どう歯を食いしばって人並みな人生コースを目指そうと、性犯罪者の伜だと知られれば途端にどの道だって閉ざされようとの諦めから、何もこの先四年もバカ面さげて、コツコツ夜学に通う必要もあるまいなぞ、すっかりヤケな心境にもなり、進路については本来持たれるべき担任教諭とのその手の話し合いも一切行わず、また教諭の方でも平生よほど彼のことが憎かったとみえ、さわらぬ神に祟りなしと云った態度で全く接触を試みぬまま、見事に卒業式までやり過ごしてくれていたから、畢竟、彼に卒業後のその就職先の当てなぞ云うのはまるでない状況だった。(p445-6, 文藝春秋 2011年3月)

濃密な臭いを発散する文章に窒息しそうになります。

(本) 君がオヤジになる前に ― 堀江貴文

・いまどき料理が不得意なんて、あり得ない。野菜を切って、コンロを使って、調味料をふる。たったこれぐらいの手間を惜しんでいる人に、幸福な人生がやってくるわけがない。「面倒臭い」は、思考停止した人間の、自覚のない敗北宣言だ。(p65)
・失敗や苦労は、若い時は買ってでもしろと言うけれど、僕は違うと思う。苦労を買うより、ミスを防止する思考力を育てる方が、若い人には大事だ。(71)
・自分が持っているパフォーマンスを最大限に活かさないのは、人が生まれた才能に対する冒涜だと考えている。(145)
・皮膚感覚で嫌だということを、受け入れてしまった後の後悔は、何億円稼いだって拭えるものではないだろう。(148)
・もし本気で負のループを断ち切りたいのなら、まず自分の孤独と真剣に向き合うべきだ。・・・(中略)逆境は我慢と、あがくことでしか乗り越えられないことを知っている。(168)
・こう打って、こう指せば必ず詰めるという将棋しか、指そうとしてない。でも人生って絶対、詰め将棋なんかじゃない。(205)

前に進むためには家族も友人も切ってきた、と本書のいたるところで語っていますが、それに拒絶反応を示す人は多いでしょう。著者の名前を見ただけで本書を手に取らない人もそれ以上に多いでしょう。本書で示されているような氏の価値観を私は全く否定しませんし、できませんし、する権利もありません。もっとも、こんな考え方をする人ばかりの世の中で生きていたいとは思いませんが。
仕事に対する情熱と行動力、それにかけてきた時間と成果は私の比ではないということだけは、本書を読んでよく分かる事実でした。(まさにこの点こそが、私が氏の価値観をどうこう論ずることができない理由です。何事も成し遂げていない私は、人のことをおこがましく批判できる存在とはなり得ません。)
共感できるところと共感できないところと玉石混交の本書でしたが、このような考えをもつ人が世の中にいて(そして恐らく絶対的少数といえるほど少なくはないでしょう)、自分の哲学の下に自分の生きたいように生きているという事実がある。それは素晴らしいことで、学ぶことが多々あった一冊でした。

(音) Sirenia の The Enigma of Life (2011年)

ノルウェイのゴシックメタルバンド。「The 13th Floor」 (2009年)に続く5作目のアルバム。基本的には前作を踏襲した1枚です。
メタリックなギターサウンドや荘厳なコーラスパート、デスヴォーカルパートは前作より薄め、ヴォーカルAilynの可憐な歌声をより前面に押し出した結果、コマーシャルな、非常に聴きやすいサウンドになっています。起伏に富んだ煌びやかな装飾の前作より、落ち着いた作風です。
本作の最高潮はタイトルトラックの#12「The Enigma of Life」。彼らが表現したいであろう耽美的な世界を極限まで突き詰めたスローバラードですが、魂の慟哭とも言うべき悲壮な世界観にただただ唖然とします。この曲をもってSireniaの孤高性がまた一段高みに上ったと思います。
Bonus Trackとして収録されている「El Enigma de la Vida」は「The Enigma of Life」のスペイン語歌唱版です。こちらは英語版に比べ、より退廃的な雰囲気が出ており、味わい深い仕上がりとなっています。

(雑) 打率7割7分2厘

東京で本格的に雪が降った翌日。

初めて行く開業の眼科病院にて、外来手術・造影剤使用(FGA = fluorescent gonio angiography)検査のための点滴を終日取り続けます。

打率は何のことはない、本日の私の「一刺し目での点滴成功率」です。

非常に拙い。

点滴が下手な麻酔科医は麻酔科の看板を下ろした方がよいと常々思っていましたが、今日ほど本気で思ったことはありません。眼科の局所麻酔手術で薬剤投与をすることは殆どないので、普段手術室で小さい子供以外では使ったこともないような24ゲージなどの極細のカテーテルを入れていたのですが。

それにしても入らない。

アウェーで本調子が出なかったということを多めに見積もったとしても、酷かった。というか、そういうことを言い訳にしている時点でプロ失格ですが。

二刺ししてしまった患者さんたちには心からお詫びしたい。今日は色々と勉強になった一日でした。