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2010年7月31日土曜日

FD(faculty development)研修

実は一週間前から非常に憂鬱だった。今は無事に終わってほっとしている。ずっと続いていた咽頭部の圧迫感が漸くとれた。

というのも大学の教員研修があったからである。
研修内容は学生の教育体制のこの10年ほどの変遷、今後のカリキュラム内容の変更点、研究倫理やスキルスラボの説明などなど、多岐に渡っての座学がメイン。はっきり言って寝てようが内職してようがお構いなしに話は進んでいく。参加されていた他のDrたちの様子をちらちらと伺っていたのだが、論文を読む人、居眠りする人、まぁ推して知るべしと言った所。学生はよくもまぁ1日座って講義を受けられるものだ。講義内容に魅力や関心がなければ寝るのは教員であるDrも一緒なのだから、学生にあんまり強くいろいろ求めてはいけないのである。私は折角の休日の土曜日を潰して参加して悔しかったので、面白い話がないかと思い「聞く」のではなく「聴い」てみた(飽くまで集中力の続く限り)。
そんな中で唯一、参加者が能動的に参加するのが「micro teaching」。5人の小グループに分かれて1人5分のミニ講義をする→録画した講義の様子を自己評価する→評価者4人からのフィードバックを受ける、といういかにも欧米人が考えそうでかつ日本人が、否、私が苦手な演習である。これまで何度か看護師さんや研修医にレクチャーする機会はあったし、学会発表もしている。人前で話すのは慣れているといわないまでも経験を積んできたのだが、直接「評価される」のを目的としたプレゼンは初めて。だからこの1週間憂鬱だったのだ。あ〜仮病使って休めばよかった〜と講義を受けている間何度も思ったがお腹も痛くならないし鼻水も出てこないのである。
終わってみると、1番ためになったのがmicro teachingだった。自分の声のトーン、話すスピード、身振り手振り、聴衆へのアイコンタクトなど自分のプレゼンに対して勉強になった。それ以上に上手にフィードバックをするトレーニングをすることの難しさやトレーニングの必要性を実感できた。


・講義の形態は1000年変わっていない
・生き残るのは「環境に適応した動物」である
・明日の医療を創りたい!
・臨床実習前のCBTは320問を6時間。12000問のプールから出題。
・学生の指導は回診時の余談でもよい、学生は無視されることを忌み嫌う
・答えられない場合は答えを誘導する。答えられるレベルまで問題のレベルを落とす
・学生は時間延長した部分の講義は聞いていない
・講義はフローがはっきりしていることが大事
・パワーポイント:白の背景、1枚8行まで、色は3色程度まで
・問題:想起レベル、問題解釈、問題解決能力
・管子「ある男に魚を与えれば、その男は魚を一回だけ食べることができる。その男に魚の取り方を教えれば、残りの一生の間、魚を食べることができる」
・臨床実習の原則:最初にルール決める。現場ですぐに言わないと大変なことになることから教える。原則、基本を教える
・指導の禁止事項:プライドを傷つける、比較する、範囲を広げない、メンタルヘルスへの過剰介入
・成人学習理論(Andragogy)
 ・目標と必要性の開示を求める
 ・目の前に解決すべき問題があると意欲が高まる
 ・自分のペースを守ろうとする
 ・自己の経験に基づいて理解しようとする

<自分のプレゼンから学ぶこと>
・時間に対して分量が多い、もっと絞れば話すスピードがゆっくりにできる。Less is More
・イントロで「この話を聴こう」という動機付けはできていた
・身振り手振りは効果的であった(これは自分としては体をゆらゆら揺らしているように見えて気になったところだったので、意外だった)

<micro teachingから>
・フィードバック内容は要点を絞って伝える。よいところ→改善点の順に
・相手に受け入れてもらえるような環境をつくりだす
・身近な例え話を話の頭に持ってくるのはテクニックとして有用
・声のトーンで強弱つけて、強調できたらよさそう
・大事な点はスライドで書いてあっても、スピーチでも繰り返す。特に何度も繰り返して話すとよい
・情報に序列をしっかりつけると理解が進む

2010年7月28日水曜日

bicycle(其の五)

3ヶ月ぶりに自転車通勤。病院到着時に気づいたのだが、着脱式のライトがいつの間にかなくなっていた。恐らくどこかの段差で自転車が受けた衝撃で外れてしまったのだろうが、それにも気づかず走り続けていたことがちょっとショックである。
5本目往路:43分25秒(26℃, 5:34-6:17, 13.8km) 計69km

2010年7月27日火曜日

Training in Rena(其の五十参)、当直明けラン

スポーツクラブ内ではいつも音楽がかかっていないが、今日はなぜかLADY GAGAのPOKER FACEが流れていた。平日はあまり長い時間走れないので、傾斜を強くかけて心肺を機能を上げることを試みる。

ランニング:5.0km 34分(10km/hで傾斜3.0を5分、8.5km/hで傾斜10.0を5分、3分徒歩。繰り返し)計372.7km
筋トレ:腸腰筋、広背筋
(2月 48km, 3月 56km, 4月 63.1km, 5月 61.6km, 6月 63.8km, 7月 80.2km)

9月20km:田沢湖マラソン(あと54日)
12月21.095km:いたばしリバーサイドハーフマラソン(あと131日)
(2月 30km:青梅マラソン あと208日)

2010年7月25日日曜日

Training in Rena(其の五十弐)

ランニング:4.3km 31分(10km/hで傾斜3.0を5分、8-10km/hで傾斜10.0を5分、3分徒歩。繰り返し)計367.7km

(2月 48km, 3月 56km, 4月 63.1km, 5月 61.6km, 6月 63.8km, 7月 75.2km)

9月20km:田沢湖マラソン(あと56日)
12月21.095km:いたばしリバーサイドハーフマラソン(あと133日)
(2月 30km:青梅マラソン あと210日)

今日、練馬はついに猛暑日を脱した。6日間長かった・・・。

2010年7月24日土曜日

超音波ガイド下神経ブロックワークショップ

重要なメッセージ「意識が安全域をつくる」

・超音波ガイド下でも針先見えていないレジデントが43.7%いる ― Reg Anesthe Pain 2007; 32: 107
☆糖尿病患者では神経刺激のsensitivityが異なるので刺激装置の反応を過信しないよう注意
☆施行以前に神経支配領域の知覚・運動障害の有無を確認。しっかりカルテに残す
・神経損傷の可能性を常に意識
・基本的には抗凝固療法中にはやらない
・超音波画像は「実際の解剖を想像して」みる
・プローべを持つ手は患者や手術台等どこかに固定し、画像がぐらぐら揺れないようにする
・プローべはゆっくり動かす。ゆっくり過ぎるくらい

◎斜角筋間ブロック
・リニア、高い周波数10-15MHz, 深度2-3cm
・鎖骨上(鎖骨中点より少しだけ外側)にあて、上にずらしていく
・針は外側から刺す、刺入は脊椎に垂直方向には行わない―くも膜下穿刺や椎骨動脈穿刺の危険性
・カテ挿入時には針先端から3cm以内にする。硬膜外腔や胸膜内に迷入しないよう。薬液は0.15‐0.2%ロピバカイン4ml/h程度
☆神経障害発生率が他部位に比べて高い(2.83% ― Anesth Analg 2007; 104: 965)。神経外膜内に薬入れるときには注入抵抗が高いので要注意。最初の局麻の量は少量で。画像とparesthesia有無をしっかり確認する
・ブロックは覚醒下、もしくは軽い鎮静下で。全麻ではやらない ― Reg Anesth Pain Med 33:404,2008

◎腋窩アプローチ
☆神経分布は個人差が大きいのでプレスキャンをしっかりと
・患肢は90°外転、術者は頭側に立つ
・深度は3cmくらい
・プローべは大胸筋付着部外側。体軸に平行に
・腋窩動脈(以下A)は画面真ん中におく
・刺激装置は併用
・橈骨神経はAの下側から狙う。橈骨神経を正中・尺骨神経より先にブロックすると、腋窩動脈が画面下方向に沈み込まずやりやすい
・薬液はそれぞれの神経に7ml程度
・筋皮神経は上腕二頭筋と烏口腕筋の間。他の3神経より離れているので、針の角度を立てて狙う

◎大腿神経ブロック
・バリエーションが多い
・薬液は腸骨筋筋膜の下のコンパートメントに入れる
・プローべ位置は大腿動脈が分枝するちょっと中枢側。鼠径溝から1cm下くらい
・カテ入れる際は局麻注入後、交叉法で尾→頭側方向に。10-15cm程度。3 in 1になる。針糸固定せずテープ貼るだけでOK
・神経刺激装置併用時には薬液3ml注入程度で大体動き止まる
・刺激装置で0.5mAで反応あっても違うコンパートメントに入ることあり。超音波で確認
・持続の場合:0.15-0.2%ロピバカイン6ml/h

◎坐骨神経 膝上外側法
・深度4cm程度
・外側広筋と大腿二頭筋の間から刺入
・0.3%ロピバカイン20ml
・神経刺激0.2mAで反応あるのは危険。神経内かも。
・逆に神経刺激しても反応でないこともあり。その際は超音波で確認
・坐骨神経が分りにくければ足首を動かしてもらうと神経動く


これまで合併症に出会ったことがないのはブロックの施行回数が少なかったせいという理由だけかもしれない。神経障害は術後のQOLを著しく低下させるであろう事を想像すると、エコーで見えていれば安全と言うわけではないことを肝に銘じて日々の臨床に応用したいところ。

Training outside(其の五十壱)、早朝ラン2回目

33日ぶりに早朝ランを実施。2回目があるとは思わなかったが連日の猛暑。日中に屋外を走ったら死にかねない。6時半だったが既に太陽は高く昇り、アスファルトに照り付けていた。今日は練馬高野台あたりから豊島園近くまでを往復する新ルートを試してみたが、途中で環八通りにぶつかったため信号の待ち時間が長い。走行中に止まると心拍数が低下するため、再度もとの状態に戻すのはちょっと難儀である(それがまた負荷となるのでトレーニング効果はあるのだろうが)。道中、首からスタンプカードのようなものをぶら下げた子供たち何人かとすれ違った。恐らくラジオ体操(今もあるのだろうか)の帰りと思われ、世間は夏休みに入ったことを実感。

ランニング:7.4km 41分15秒(ほぼ平坦な道。およそ10.7km/h。27-30℃)  計363.4km

(2月 48km, 3月 56km, 4月 63.1km, 5月 61.6km, 6月 63.8km, 7月 70.9km)

9月20km:田沢湖マラソン(あと57日)
12月21.095km:いたばしリバーサイドハーフマラソン(あと134日)
(2月 30km:青梅マラソン あと211日)

2010年7月23日金曜日

第1回勉強会

1日インチャージとして仕事をした後、Y先生とレジデントの先生たちが中心となって開催された勉強会に参加させていただいた(右は引っ越したばかりの医局から見た御茶ノ水駅周辺。地上15階)。
毎日の朝カンファではどうしても時間が限られている上、発言しにくい(?発言しにくいと思わせているのはインチャージを務めることもある私にも責任の一端があるかも)。ということで、学会発表レベルではないけれども、自分が経験した印象に残る症例について簡単に提示してもらい、皆でああでもないこうでもないと自由に意見を言ってもらう。意見を言うことが大事。また、失敗を共有することも大事。失敗事例を自分が体験したかの如くにリアルに感じれば同じ過ちを繰り返さなくてすむ。私は皆さんの意見を聞いて、適宜方向付けするスタンスをとりつつ学ばせてもらえればと思う。みなさん、お疲れ様でした。
◎今日の症例
・硬膜外麻酔できない場合の開腹術の鎮痛
・巨大声帯ポリープ患者の麻酔法

2010年7月22日木曜日

Training in Rena(其の五十)、当直明けラン

ランニング:4.3km 33分(8km/hで傾斜3.0を10分、傾斜10.0を5分、5分徒歩。繰り返し)  計356.0km

(2月 48km, 3月 56km, 4月 63.1km, 5月 61.6km, 6月 63.8km, 7月 63.5km)

9月20km:田沢湖マラソン(あと59日)
12月21.095km:いたばしリバーサイドハーフマラソン(あと136日)
(2月 30km:青梅マラソン あと213日)

2010年7月21日水曜日

猛暑続く、久しぶりの手術室

梅雨明け4日目、練馬の猛暑日2日目、海の日の翌日に久しぶりに出勤した。仕事始めは1回/月程度のアウェーの外勤先に行ったのだが、目的の駅(居宅から1時間10分)の改札を通過してある重要なことに気づいた。
財布が鞄に入っていないのだ。
これから先必要となる「駅から病院までのバス代」と「病院からの復路のバス代」、「復路の電車賃」・・・。それらを考えるとぞっとしたが、幸いにしてPasmoに残っていたいくらかの残金で何とかなった。そもそもチャージ残高がなかったら駅から病院まで歩いていかなければならなかったわけで、この炎天下に片道1時間歩くとなるとぞっとする。しかも首尾よく病院にたどり着いたとしても身銭が無いから当然昼ご飯は買えない。手術の予定時間は6時間といわれている。金を借りればよいじゃないかと言われればそれまでだが、次にいつ行くか分からない病院の職場の人に金を借りたとしてもいつ返せるか分かったものではないし、誰かに渡して代わりに返してもらうのも、つまらないプライドの持ち主の私にはよっぽどの理由が無ければお断りである。もし借りたとしても昼食のために手術室を抜けることもままならない(手術中に自分が抜けている間に心室細動など起こるくらいなら私は昼食をとらない)ので、どちらにせよ意味がない。というわけで長袖を着なくてはならないほど冷え切った手術室の快適な環境で働ける自分の厚遇と、ICカードの恩恵と、水のおいしさに改めて感謝した1日であった。
そして今日。我が練馬区が37.6℃を記録した猛暑日3日目。これまた久しぶりに外来で20人弱ほどの患者さんの術前診察を担当したのだが、あまりにも久しぶりの感覚で何もかもが不安であった。患者さんの合併症の評価にしても「このくらいの状態ならまぁ大丈夫だろう」という感覚がすっぽり抜け落ちてしまっているのである。夏休み以前にはまるで呼吸をするかのように当たり前のようにできていたことができない感覚。普段いかに主観的な評価を行っていたかが身に沁み、またその主観的評価が体に沁み込んでいなかったかが分かった一日だった。「正しい主観的評価」(そんなものはおそらくないが、動物的な感で患者さんのリスクを正しく評価する能力とでも定義するならば)が体に沁み込んでいれば、すぐに以前の状態に戻る筈。丁度自動車の運転をひとたびマスターすれば久しぶりの運転でもすぐに元のようにできるように。まだまだ研鑽が必要ということを痛感できたというだけでも今日働いた甲斐があった・・・かな。

◎局所麻酔下、頚部手術に立ち会う際のメモ
・単なる生検の予定でも出血や気道閉塞を常に念頭においてモニタリング
・気管支ファイバー、経鼻挿管用の物品を手元に準備しておく
・入室時に再度気道評価:開口、頚部可動域、歯牙動揺
・画像:耳鼻科医が予め施行したファイバー所見、MRI等
・酸素マスク装着。ETCO2モニタも。
・覆布がかかった後、苦しい場合の合図等の確認。声が出せればそれでよいが、痛かったら足を動かす等の意思表示手段を患者と確認
・手術進行を注意深く見守る
・患者の恐怖感を煽らないよう、私語を慎む。適切な声かけをする

◎疑問
・硬膜外麻酔は冠攣縮に本当に悪影響を与えるのか

2010年7月19日月曜日

Training in Rena(其の四十九)

ランニング:17.0km 110分(傾斜0、9-10.5km/h)  計351.7km
(2月 48km, 3月 56km, 4月 63.1km, 5月 61.6km, 6月 63.8km, 7月 59.2km)

9月20km:田沢湖マラソン(あと62日)
12月21.095km:いたばしリバーサイドハーフマラソン(あと139日)
(2月 30km:青梅マラソン あと216日)