第29回臨床麻酔学会 in 浜松 (day 3)

9：00－10：00　臨床研究のデザイン より
tips
・リサーチクエスチョン(RQ)に対する答えを出すために
　しっかりした「設計図」を書く必要あり
・RQのリテラシー
・７つの御法度を「RQの作り方」の本を読んで復習
・臨床研究はFINER
Feasible, Interesting, Novel, Ethical, Relevant
・バイアスがある場合にはdiscussionで明確に記載する

10：00－12：00　
ICUでのanalgesia based sedation(ABS)のシンポジウム
・まず何よりも鎮痛から評価せよ
・hypnoticsは長期予後に影響する。なるべく最小限に。
・ABSは抜管までの時間を短縮する
・daily sedation interruption 1日1回
　午前中にhypnoticsを中断する。
　病態が落ち着いてなければ、ちょっと覚まして
　神経学的所見をみるだけでも。
・筋弛緩はVAPやCIM(critical illness myopathy)と関連。
　なるべく使わない(class 1B)
・もっともよく使われるのはRASS
　(Richmond agitation sedation scale)
　落ち着いていて呼べば簡単に目をあけるくらいの鎮静度にする。
　RASS -4
・SBT(spontaneous breathing trial )：いきなりT-ピースや
　CPAPにして2時間程度自発呼吸させる。OKなら抜管。
◎良好な覚醒のためには鎮痛は前提条件
・腸管抑制には①プリンペラン②大建中湯③エリスロマイシン
・DEXのみではABSは難しい。
　　NPPVではよい適応かも。
　　MDZから抜管前にスイッチ。
　　アルコール離脱せん妄　など

13：30－　術中のカテコラミン投与を見直す
・血行動態改善　≠　予後改善　　ではない
・カテコラミンの有用性は収縮不全でのみ認められる。
・βブロッカー(特にカルベジロール)はDOBの有効な
　反応を抑制する。PDE3阻害薬がbetterかも。
・DOAはNaの再吸収を抑制して尿量を増やすだけ。
　尿細管に良い影響を与えない。
・大手術時は必要なポイントで必要なだけカテコラミンを
　利用する。漫然と投与しない。

第29回臨床麻酔学会 in 浜松(day 2)

今日は６時半に朝食をとり、10時から自分の口演発表。口演は初めてだったため緊張してやや早口になってしまったが、いい経験になった。次回に生かそうと思う。

齋藤孝先生の講演を聴くことができたのは何よりも収穫であった。
・上虚下実（上半身をやわらか～くして臍下に力を入れる）
・上機嫌　意味もなく。年を取ればとるほど。
・男は40歳過ぎたら普通にしても不機嫌に見える
氏の体から出るオーラはまさに上機嫌であり、聴衆を一体化する力には敬服した。同じことを違う人間が語ったとしてもああはならないだろう。日本語は言葉自体に魂が宿っていると説明していたが、語り部が重要な要素であることは間違いない。

狭窄気道マネジメント

狭窄気道：声門下の狭窄

Tips
・自発呼吸可能でも陽圧換気できる保証なし
・上下大静脈や肺動静脈に注意。
　換気できても血流が途絶することで低酸素血症を引き起こすことがある
・最低でもどちらかの肺で換気できることを目標に。体位にも注意。
・画像からは換気困難の予測は困難
・補助循環の必要性を予測するのは困難。
　　PCPSを装着すればよいというわけではない。
　　　flowによっては酸素化の悪い血が脳や心臓に流れることもある。
・麻酔導入後、酸素化が１回確立されても最後まで気を抜かない。
　　腫瘍出血によって肺や血管が術中に虚脱することもある。
・術前問診では体位による呼吸困難感の変化、SpO2の推移、顔面浮腫の有無。

今思うことと昔思ったこと

研修医のころは「素晴らしい指導者がいなければ駄目だ」と思っていた。

今思うのは「自分の学ぶ意欲があればどこにいようと関係ない。またどんなに素晴らしい環境にいても、自分の意欲がなければ意味がない」ということ。

私は両方に恵まれていて大変幸せである。

第29回臨床麻酔学会 in 浜松(day 1)

浜松駅で下車したのは生まれて初めてだったが、とても駅ビルがきれいで嬉しい驚き(浜松在住の人には大変失礼で申し訳ありません。自分自身も秋田生まれなのでご容赦ください)。

　学会で勉強する機会が頂きたくて、それには自分が症例報告でも発表せねばと思い、抄録を6月に大急ぎで仕上げ、ありがたいことに採用していただき、このような機会を得ることができた。まずそれに感謝したい。ありがとうございます。

　今日感じたことは
・自分の実践を文字として残すことがいかに重要であるかということ
・先人たちの偉大な業績のもと、現在の我々の臨床の実践があるということ
である。

それにもまして感じたことは
・組織を強く成長させるためには、いかに「人ひとりひとり」が大事かということ
である。新人ひとりひとりの得意な領域を遺憾なく発揮できるよう、上の立場のものは考える必要があるし、上もまた研鑽を積む必要がある。私はまだまだ修業中の身であるが、それでも後進に何らかの指導をする必要はあるので、自分を引き締めることを改めて感じた次第である。

私の愛読書の一つにマルクス・アウレーリウスの「自省録」(岩波文庫、神谷美恵子訳)があるが、かの偉大な皇帝はこう記している。

いかなる行動をもでたらめにおこなうな。技術の完璧を保証する法則に従わずにはおこなうな。(第四巻、二)

advanced TEE

advancedになるためには以下の4項目が重要
・術後評価がしっかりできるように
・術前評価を見直す
・定量的評価ができる
・幅広い病態を評価できる

TEEを安全に使用するために
・ACC/AHA/ASE 2003 guidelineに準拠して、
　適応を自信を持って提示できるようにする

TEEの合併症を避けるために
　・術前評価で嚥下困難、頚部病変、放射線治療、ステロイド歴、
　　心拡大、左房拡大、大きな胸部大動脈瘤などの評価
　・長時間のCPBは消化管出血のリスク
　・TIS < 1 を維持。必要ないときは画面はfreezeに。
　　特に低体温中は注意。
　・食道裂孔ヘルニアは禁忌ではないが注意。
　・経胃でupかけて…と思ったら実は食道内でもupかけながら
　　動かしていた、などとならないよう愛護的に。
　・TEE挿入時は十分なゼリー。
　　左手でjaw lift（口に手を入れて十分持ちあげる）し、
　　probe先端に思いを馳せながら。
　・TEE抜去後はprobe先端に血液付着等の異常がなかったか
　　麻酔記録に残す。

その他の知識の復習
・ASDは位置によって脱血管の位置などが異なるので注意。確認。
・VSDは傍膜様部近くは刺激伝導系が通る。
・大動脈解離。エントリーは必ず偽腔の上流。
　　7割は上行大動脈前右側。
　　弓部を観察するには0°のままupしていく。
　　使っても軽くanteflexのみ。
・MR。全麻下では過小評価する。
　　CPB前後での相対的な逆流量もチェック。
・大動脈二尖弁。AVR後も拡大することあり。
　　小さなARでも手術適応のことあり。

lower-limb peripheral nerve blocks

臨床麻酔学会 sonociteのブースにてレッスンしていただいた。

Tips
・大腿神経ブロック(femoral nerve block: FNB)
・坐骨神経膝窩ブロック(sciatic nerve block: SNB)
の2つがマスターできればおおよそ事足りる。
TKAを行うときは太いSNB　⇒　FNB　の順でブロックする。
・FNBのtips
・描出レベルは鼠径溝より少し上。しわより頭側。
　・大腿動脈と腸腰筋の間
　・よく見えなければ筋膜を2つ貫いて
　「筋膜と腸腰筋の間」に薬が広がればよい　
　・あやしければ初めは少量の生食を使用
　・コンパートメントが異なると「陰部神経の大腿枝」のみがブロックされる。
　そうなると大腿内側のみの感覚低下
　・電気刺激を併用して大腿四頭筋の収縮を見てもよい
　・入れる量は20ml程度。SNBと組み合わせる場合には総量に注意
　・術後鎮痛は0.15％ropivacaineを5ml/h程度

・SNB膝窩のtips
　・膝立て仰臥位でやる時はプローベが逆さまになるので、
　　画面も上下反転できるものだとよい
　・膝窩溝より5-10cm上方でよく見えるが、分枝するので
　　上下によく観察してから。

・SNB殿下アプローチなどはもっと習熟してからでよいと感じた。

第6回JB-POTの動画問題覚え書き

試験時間は103分程度、30症例　設問は40問
私は英語で受験したために、そもそも問題を読み誤っていた可能性があります。ご了承下さい。

１．僧帽弁。ProlapseしているのはA1~P3のどれ？
２．ファロー四徴症
３．RWMAの場所、責任動脈
４．AVP後のperivalvelar leakageなど
５．全身空気塞栓の可能性が高そうな動画はどれか。5つの動画から
６．PACを進めている画像
７．心タンポナーデの場所、古いものか新しいものか、肝静脈波形は？
８．ASDの型(二次孔欠損かcoronary sinus型か、など)
９．VSD
１０．TTEのview（どこからみているものなのか）と見えているアーチファクト
　　 (acoustic shadow, multiple reflectionとか)の組み合わせ
１１．ARとAAEの妊婦、何の弁を使用するか、弁のサイズは？
　　 もしくはDavid手術？
１２．CX吻合した後にPFOあり。肝静脈に空気の画像？
１３．CAVD＋PS診断
１４．肝静脈にvenous canulaの画像。その対応は？　⇒　深いから抜く
１５．若年男性の上行大動脈CTにflapあり。TEEでは？
１６．大動脈解離のLMT or RCA進展
１７．TEEのモニタ設定をいろいろいじっている。(フィルタ、PRF、ゲイン他)
１８．LVOTOの診断と治療
１９．IABPの位置、LSCAに入っている動画と、いい位置の動画と。
２０．人工物の位置と種類
２１．ユースタキ弁、クマジン稜、分界稜、
２２．IVCの腫瘍、IASにも。
２３．OMIによるDCM様のTEE。Simpon法を行っている画像や
　　　MV逆流の画像など。LVEDP高そう？

受験から1ヶ月半経って、こうやって見直してみると合格ラインに達していなかったような気がしてきた。CHDに関しては普段見たことないからなぁ。筆記問題を通じてもCHDの比率が今回は少し高かった。
エコーの原理に関しては勉強していたとしても難問であった可能性がある問題が多かった印象を受けた。

全身の酸素化の問題

手術が終わり、ICUに搬送する際、麻酔科も同行するが、ICUで血圧が途端に低下することを目の当たりにしたことが何度かある。
「けっこうなプラスバランスなんですけどね」と、研修医がいうことがあるが、問題なのはバランスではなく「全身の酸素化がどの程度保たれているのか」ということだ。
酸素運搬量は心拍出量、動脈血酸素分圧、ヘモグロビン値で決まるだから、血圧の維持、肺の酸素化を改善するための呼吸条件の設定、貧血の是正ということになる。麻酔科医はそれを手術中を通して気を抜かずに行わなければならない。そのための動脈圧ラインであり、FloTrac/VigileoでありTEEである。何のために麻酔をやっているかという目標を常に意識する必要がある。

月曜日は憂鬱

そう感じる人は多いと思う。
私もその一人。
だが、研修医の麻酔の準備を確認し、学会の予演をし、麻酔導入をし、また別の麻酔導入・維持をし、また別の麻酔導入を研修医と共にし、会議に出席し、また麻酔の交代をし、抜管をし、挿管の指導をし、術前診察のチェックをし、と一日が終わるころには憂鬱な気分など吹き飛んでいて。
代わりに達成感が残る。