23th・・・3km(23min, 8km/h, 傾斜6-9)
25th・・・3km(23min, 8km/h, 傾斜6-9)
total distance: 649.0km (Oct 66.6km, Nov 52.2km, Dec 42.2km)
total time: 4029min = 67h09m
2010年12月25日土曜日
2010年12月24日金曜日
(本) 2010年に読んだ本のまとめ
特に順番には意味はありません。読んだ本の内容はさておき300冊/年を達成できたのは、300冊を目標としたからでしょう。
1.論語物語 / 下村湖人
2.マイナス思考法講座 プラス思考をやめれば人生はうまくいく / ココロ社
3.街場の現代思想 / 内田樹
4.喜嶋先生の静かな世界 / 森博嗣
5.走ることについて語るときに僕の語ること / 村上春樹
6.スピード・オブ・トラスト / スティーブン・M・R・コヴィー
7.残念な人の仕事法 / 山崎将志
8.目に見えないもの / 湯川秀樹
9.犠牲 / 柳田邦男
10.組織行動の「まずい！！」学 / 樋口晴彦
11.老いの才覚 / 曽野綾子
今年は「自分の想像力がいかに限定されたものか」をよく知ることができた年でした。この本の一覧に日本語で書かれた本しかないということもその1つです。自分の知らないものには想像力をはたらかすことすら出来ないということを自覚するだけでも、私にとっては大いなる進歩でした。
1.論語物語 / 下村湖人
2.マイナス思考法講座 プラス思考をやめれば人生はうまくいく / ココロ社
3.街場の現代思想 / 内田樹
4.喜嶋先生の静かな世界 / 森博嗣
5.走ることについて語るときに僕の語ること / 村上春樹
6.スピード・オブ・トラスト / スティーブン・M・R・コヴィー
7.残念な人の仕事法 / 山崎将志
8.目に見えないもの / 湯川秀樹
9.犠牲 / 柳田邦男
10.組織行動の「まずい！！」学 / 樋口晴彦
11.老いの才覚 / 曽野綾子
今年は「自分の想像力がいかに限定されたものか」をよく知ることができた年でした。この本の一覧に日本語で書かれた本しかないということもその1つです。自分の知らないものには想像力をはたらかすことすら出来ないということを自覚するだけでも、私にとっては大いなる進歩でした。
2010年12月20日月曜日
(走) Training in Rena (其の八十三～六)
ハーフマラソン以降の記録。右膝の調子をみつつ。
2km(10min )3km(20min )3km(22min)2km(15min, 傾斜6-9)
total distance: 643.0km (Oct 66.6km, Nov 52.2km, Dec 36.2km)
total time: 3983min = 66h23m
そういえば11月下旬から歩数計をポケットに忍ばせて歩いています。
4週間ほど使用してみました。ランニング日は１万歩は軽く超えますが、それ以外の日では8,000歩程度の日が多いことがわかりました。
自分がファーストの麻酔担当医として麻酔をかける日はおよそ7000-9000歩。
逆に
・2件以上の麻酔の指導を行うような日
・インチャージ(手術室の麻酔全体を監督する仕事)の日
・当直日で夕方の時点で数件の全身麻酔が残っているような日
には有意に多く、12000－15000歩くらい稼げます。私が落ち着きなく動いているせいもあるのかもしれませんが。健康のためには毎日でもインチャージや当直をやるとよいようです。その場合、精神的に相当疲弊しそうですが。
2011年3月42.195km：板橋Cityマラソン(あと88日)
2km(10min )3km(20min )3km(22min)2km(15min, 傾斜6-9)
total distance: 643.0km (Oct 66.6km, Nov 52.2km, Dec 36.2km)
total time: 3983min = 66h23m
そういえば11月下旬から歩数計をポケットに忍ばせて歩いています。
4週間ほど使用してみました。ランニング日は１万歩は軽く超えますが、それ以外の日では8,000歩程度の日が多いことがわかりました。
自分がファーストの麻酔担当医として麻酔をかける日はおよそ7000-9000歩。
逆に
・2件以上の麻酔の指導を行うような日
・インチャージ(手術室の麻酔全体を監督する仕事)の日
・当直日で夕方の時点で数件の全身麻酔が残っているような日
には有意に多く、12000－15000歩くらい稼げます。私が落ち着きなく動いているせいもあるのかもしれませんが。健康のためには毎日でもインチャージや当直をやるとよいようです。その場合、精神的に相当疲弊しそうですが。
2011年3月42.195km：板橋Cityマラソン(あと88日)
2010年12月17日金曜日
(本) 書いて生きていくプロ文章論 ― 上阪徹
書く、発表する、伝える。そんなさまざまなアウトプットのヒントが書かれている本です。ライターがどのようなことに気を遣って書いているのか、その一端を垣間見ることができます。
・文章を書く前に、誰に向けての文章なのか、できるだけ具体的にイメージしてみてください。その瞬間に、使う言葉やトーンがすぐに浮かんでくるはずです。そうすれば、文章はずっと書きやすくなります。ターゲットは、自分で作ればいいのです。(p.33）
・数字をうまく使って程度を理解してもらう。(51)
・形容詞は使わない。数字や事実を意識する。それだけで文章は変わっていきます(51)
・走ることは人生に似ている、と書いた作家の方がおられましたが、私は走ることは仕事に似ている、と思ったのです。 別に3周走ることは義務ではないのです。2周でやめてもいいし、途中で歩いてもいい。簡単です。でも、最後まで苦しいけれどあきらめず、止まらず、走り抜いたとき、なんともいえない達成感と心地よさが広がるのでした。これはまさに仕事と同じだと思いました。途中で「これでいいかな」「もういいんじゃないか」と思いつつ、やっぱりもうちょっと粘ってみようと考えてみる。(315-6)
＊＊＊
敬意や信頼感を得るためには「相手が感謝すること」を相手にも見える形で誤解がないように働きかけることが必要です。意図してごまをすったり演技をするということではありません。私はあなたを気にきにかけているのですよ、ということを、自分が心の中で思っているレベルまで、言動で相手に伝えることが大事ということです。
心の中で思いやることはできるでしょう。ただし、その思いやることを相手に積極的に伝えることは人との生活や仕事において、とても大切なことではないでしょうか。それが感謝でもお小言でも。
文字は一人歩きするので、話し言葉以上に思いやりの心が必要だということを、本書で再確認しました。
・文章を書く前に、誰に向けての文章なのか、できるだけ具体的にイメージしてみてください。その瞬間に、使う言葉やトーンがすぐに浮かんでくるはずです。そうすれば、文章はずっと書きやすくなります。ターゲットは、自分で作ればいいのです。(p.33）
・数字をうまく使って程度を理解してもらう。(51)
・形容詞は使わない。数字や事実を意識する。それだけで文章は変わっていきます(51)
・走ることは人生に似ている、と書いた作家の方がおられましたが、私は走ることは仕事に似ている、と思ったのです。 別に3周走ることは義務ではないのです。2周でやめてもいいし、途中で歩いてもいい。簡単です。でも、最後まで苦しいけれどあきらめず、止まらず、走り抜いたとき、なんともいえない達成感と心地よさが広がるのでした。これはまさに仕事と同じだと思いました。途中で「これでいいかな」「もういいんじゃないか」と思いつつ、やっぱりもうちょっと粘ってみようと考えてみる。(315-6)
＊＊＊
敬意や信頼感を得るためには「相手が感謝すること」を相手にも見える形で誤解がないように働きかけることが必要です。意図してごまをすったり演技をするということではありません。私はあなたを気にきにかけているのですよ、ということを、自分が心の中で思っているレベルまで、言動で相手に伝えることが大事ということです。
心の中で思いやることはできるでしょう。ただし、その思いやることを相手に積極的に伝えることは人との生活や仕事において、とても大切なことではないでしょうか。それが感謝でもお小言でも。
文字は一人歩きするので、話し言葉以上に思いやりの心が必要だということを、本書で再確認しました。
2010年12月14日火曜日
(麻) i-Gel
大学院入試の願書をようやく提出。入学試験に必要な書類を集めるのがこんなに面倒だと感じたことは、未だかつてありませんでした。
＊＊＊
i-Gel memo
・ラテックスフリー
・大きめの方がフィットしやすい
・#3：30ｰ60kg、#4：50ｰ90kg、#5：90kg以上 （#4で問題ないことが多い)
・コネクタの気管内チューブ対応内径
#3:6.0mm, #4:7.0mm, #5:8.0mm
・胃管は#3、4は12Fr, #5は14Frまで
しばらく前から私の職場でも使用可能でしたが、興味がなかったわけではなく、適切な患者さんの麻酔を担当する機会がなかったので、初体験がのびのびになっていました。しかも、自分で挿入するより先に指導する方が先なんて、第三者からみたら言語道断かもしれませんが、事実なのだから仕方ないのです。玄人に尋ねても「いれればいいんだよ。誰でも入る」と言われてしまう始末。
幸いにして初体験はジャストフィット。非常によい麻酔管理ができました。
その後、何度か自分でも使用してみましたが、確かにLMAより簡単な気がします。カフを何ml入れればいいかと悩まなくてよいところがいいです。患者さんの口の中に手を入れなくても挿入可能なのに、ついつい習慣で口の中に手を突っ込んでしまいそうになる自分がいます。
＊＊＊
i-Gel memo
・ラテックスフリー
・大きめの方がフィットしやすい
・#3：30ｰ60kg、#4：50ｰ90kg、#5：90kg以上 （#4で問題ないことが多い)
・コネクタの気管内チューブ対応内径
#3:6.0mm, #4:7.0mm, #5:8.0mm
・胃管は#3、4は12Fr, #5は14Frまで
しばらく前から私の職場でも使用可能でしたが、興味がなかったわけではなく、適切な患者さんの麻酔を担当する機会がなかったので、初体験がのびのびになっていました。しかも、自分で挿入するより先に指導する方が先なんて、第三者からみたら言語道断かもしれませんが、事実なのだから仕方ないのです。玄人に尋ねても「いれればいいんだよ。誰でも入る」と言われてしまう始末。
幸いにして初体験はジャストフィット。非常によい麻酔管理ができました。
その後、何度か自分でも使用してみましたが、確かにLMAより簡単な気がします。カフを何ml入れればいいかと悩まなくてよいところがいいです。患者さんの口の中に手を入れなくても挿入可能なのに、ついつい習慣で口の中に手を突っ込んでしまいそうになる自分がいます。
2010年12月13日月曜日
(本) "させていただき"たがる私たち
今日は
「バカ丁寧化する日本語 敬語コミュニケーションの行方 － 野口恵子」
です。
著者は複数の大学で日本語とフランス語を教える教育者のようです。本書の著者同様、「させていただく」に違和感が多い私。
硬膜外麻酔を施行するときに
「お背中を消毒"させていただき"ますね～」と、患者さんに声をかけたり
外科医への術前の麻酔科コンサルトに
「予定通り全身麻酔で管理させていただきます」という返信文書を書いたり
患者さんに服を脱いでもらうときに
「お着物取ら"させていただき"ますね～」という、ナースの方々の言葉に
いつももやもやしているのです。
患者さんや目上の医師に対して無礼を働いてはならないという無意識が、彼らをそのような言葉遣いに仕向けるのでしょう。ですが、果たして本当に相手に敬意をもって使っているのか疑問です。
本書の全5章のうち、まるまる1章(p17-63)が「させていただく」の違和感について割かれています。
著者によると
「させていただく」は本来、私が何かをする。それはあなたが許可してくれたからだ、そのことを私はありがたいと思っている、という意味を込めて使われるものだ(p24)
ということです。それを「このテレビ局のアナウンサーを5年やらせていただき大変感謝しております」のようなコメントを、テレビでアナウンサーが視聴者に向けてするのはおかしいといいます。視聴者がそのアナウンサーに"許可を与えた"わけではないからというわけです。
確かに著者の主張には非常に共感できますが、敬語のレパートリーが少ない私は、時々「させていただきます」に逃げてしまいます。
私が本書を読んで思うのは「させていただく」に「このように不快感を感じる人」がいるということです。それを認識し、その不快感によって不利益を被る覚悟があるのであれば「させていただく」を多用してもよいのではないのかもしれません。
しかし、本書のハイライトは第5章「変わるコミュニケーション」です。言葉について語っているはずの本書が、この章では言葉を通して現代社会のマナーの悪さについて言及しています。
＊＊＊
・硬直した決まり文句には、想像力の入り込む余地がない。一人一人が自分の頭で考えようとしても、マニュアルがそれを阻止してしまうかのようだ。（193）
・技術の完成されるのはそれが技術たることを止めるときのみである。この時に無技巧の完成が存し、人間の奥底の誠実がおのずから現れるが、これが茶の湯における「敬」の意味である。敬は、それゆえ、心の誠実か、単純さである。ー鈴木大拙「禅と日本文化」(北川桃雄訳）(218）
・高齢の女性が、「ペースメーカーを入れているので、電源を切ってもらえますか」と一人一人に頼んでいるのを見たことがある。言われたほうは素直に応じるか、または場所を移動するかしていたが、駅でメンバーの入れ替えがあるたびに、女性は同じ言葉を繰り返さなければならなかった。これはもう、鉄道会社の力の及ぶところではない。携帯電話は全機種にマナーモードの機能が備わっているが、人間にはその機能が「標準搭載」されていないということなのだろう。(220）
・この人物を、常識がない、マナーを知らない、と非難するのは簡単だ。(221）
・この人に欠けているのは、マナーを守ろうという意思もさることながら、想像力だ。周りを観察することをせず、自分を客観視できない。収集した情報に基づいて自分の頭で考えることをしない。したがって、的確な判断が下せない。よって行動を改めることもできない。その結果、周りの人に迷惑をかけ、人から冷たい視線を浴びせられ、同行者にも気まずい思いをさせることになる。しかし、本人は全く気がついていない。(221-2)
・他者に敬意を払うというのは、気づくことから始まる。（略）・・・たとえ普段は敬老精神のある若者だったとしても、観察力がないと、非常識な人間というレッテルを貼られる恐れがある。(222）
・東南アジアから来た一人の学生の母国では、たった今強盗を働いてきたような人間でも、老人に席を譲るという。(224）
・親しい人にはひっきりなしに謝るのに、なぜ他人に対しては何も言わないのか(229)
＊＊＊
どんな言葉を吐き出すにしても、想像力が欠如した言葉は相手に届かないのです。それが医師にとっての決まり文句の「お大事にしてください」だとしても、場面や口調、相手の置かれている状況を意識して使わないと、元気な患者さんはもとより、本当に大事にしてほしい患者さんには尚のこと伝わらないでしょう。
「バカ丁寧化する日本語 敬語コミュニケーションの行方 － 野口恵子」
です。
著者は複数の大学で日本語とフランス語を教える教育者のようです。本書の著者同様、「させていただく」に違和感が多い私。
硬膜外麻酔を施行するときに
「お背中を消毒"させていただき"ますね～」と、患者さんに声をかけたり
外科医への術前の麻酔科コンサルトに
「予定通り全身麻酔で管理させていただきます」という返信文書を書いたり
患者さんに服を脱いでもらうときに
「お着物取ら"させていただき"ますね～」という、ナースの方々の言葉に
いつももやもやしているのです。
患者さんや目上の医師に対して無礼を働いてはならないという無意識が、彼らをそのような言葉遣いに仕向けるのでしょう。ですが、果たして本当に相手に敬意をもって使っているのか疑問です。
本書の全5章のうち、まるまる1章(p17-63)が「させていただく」の違和感について割かれています。
著者によると
「させていただく」は本来、私が何かをする。それはあなたが許可してくれたからだ、そのことを私はありがたいと思っている、という意味を込めて使われるものだ(p24)
ということです。それを「このテレビ局のアナウンサーを5年やらせていただき大変感謝しております」のようなコメントを、テレビでアナウンサーが視聴者に向けてするのはおかしいといいます。視聴者がそのアナウンサーに"許可を与えた"わけではないからというわけです。
確かに著者の主張には非常に共感できますが、敬語のレパートリーが少ない私は、時々「させていただきます」に逃げてしまいます。
私が本書を読んで思うのは「させていただく」に「このように不快感を感じる人」がいるということです。それを認識し、その不快感によって不利益を被る覚悟があるのであれば「させていただく」を多用してもよいのではないのかもしれません。
しかし、本書のハイライトは第5章「変わるコミュニケーション」です。言葉について語っているはずの本書が、この章では言葉を通して現代社会のマナーの悪さについて言及しています。
＊＊＊
・硬直した決まり文句には、想像力の入り込む余地がない。一人一人が自分の頭で考えようとしても、マニュアルがそれを阻止してしまうかのようだ。（193）
・技術の完成されるのはそれが技術たることを止めるときのみである。この時に無技巧の完成が存し、人間の奥底の誠実がおのずから現れるが、これが茶の湯における「敬」の意味である。敬は、それゆえ、心の誠実か、単純さである。ー鈴木大拙「禅と日本文化」(北川桃雄訳）(218）
・高齢の女性が、「ペースメーカーを入れているので、電源を切ってもらえますか」と一人一人に頼んでいるのを見たことがある。言われたほうは素直に応じるか、または場所を移動するかしていたが、駅でメンバーの入れ替えがあるたびに、女性は同じ言葉を繰り返さなければならなかった。これはもう、鉄道会社の力の及ぶところではない。携帯電話は全機種にマナーモードの機能が備わっているが、人間にはその機能が「標準搭載」されていないということなのだろう。(220）
・この人物を、常識がない、マナーを知らない、と非難するのは簡単だ。(221）
・この人に欠けているのは、マナーを守ろうという意思もさることながら、想像力だ。周りを観察することをせず、自分を客観視できない。収集した情報に基づいて自分の頭で考えることをしない。したがって、的確な判断が下せない。よって行動を改めることもできない。その結果、周りの人に迷惑をかけ、人から冷たい視線を浴びせられ、同行者にも気まずい思いをさせることになる。しかし、本人は全く気がついていない。(221-2)
・他者に敬意を払うというのは、気づくことから始まる。（略）・・・たとえ普段は敬老精神のある若者だったとしても、観察力がないと、非常識な人間というレッテルを貼られる恐れがある。(222）
・東南アジアから来た一人の学生の母国では、たった今強盗を働いてきたような人間でも、老人に席を譲るという。(224）
・親しい人にはひっきりなしに謝るのに、なぜ他人に対しては何も言わないのか(229)
＊＊＊
どんな言葉を吐き出すにしても、想像力が欠如した言葉は相手に届かないのです。それが医師にとっての決まり文句の「お大事にしてください」だとしても、場面や口調、相手の置かれている状況を意識して使わないと、元気な患者さんはもとより、本当に大事にしてほしい患者さんには尚のこと伝わらないでしょう。
2010年12月12日日曜日
(麻) 脳死臓器移植関係メモ
脳死が私に接近した一件で、私が感じた違和感を少しでも解明してみようと、真剣に考えてみました。不自由な私は、人が考え、つづったものを拠り所にしないと、思考の幅を広げることもおぼつかないのです。
「命は誰のものか」（香川知晶著)によると脳死という死は臓器移植ありきの概念だったという歴史を知ることができます。
「犠牲」(柳田邦男著)は息子の脳死に向き合った記録を作品化したものですが、外勤先に行く電車の中で読むには、かなり重い内容でした。医療を提供する側になると、医療を受ける側の思考法を忘れがちになります。だから医療を受ける側から書かれた作品を読むのは、自分の仕事を見つめなおす意味で、非常に大切な経験となりました。
＜以下「犠牲」より引用＞
・現代人の死は、しばしば個人の営みの範囲で終わることなく、それ自体の中に社会的な意味がこめられている(p21）
・語りたきことなどありと思えども友と並べばただ黙すのみ(123）
・「提供者が医療に参加するのを医師が手伝う」(145）
・死にゆく者の命も、臓器移植を待つ者の命も、等価であるはずなのに、脳死・臓器移植論のなかでは、死にゆく者の命＝患者・家族全体を包む精神的ないのちのかけがえのない大切さに対しては、臓器移植を待つ者の命の千分の一の顧慮も払われていないからだ。(148)
・救命できない場合でも、医療者には大事な仕事があるはずです。(199）
・indestructibility(破壊し得ないこと)(208）
・人間の心はわからないところがある。つまり物語らないとわからないところがある、と私は思うのです。(河合隼雄他「河合隼雄その多様な世界」岩波書店）(240)
・「いのちの唯一の目的は成長することにある」(286）
＊＊＊
以下は専門医試験対策としてのまとめ。実技試験で「じゃあ脳死判定して下さい」なんて言われたりして。
脳死関連
・1997年に臓器の移植に関する法律施行、2010年改定
・1999年に第1例目が施行
＊ 2010年改訂の変更点
（１） 年齢
改正：12週未満（在胎週数が40週未満であった者にあっては、出産予定日から起算して12週未満）の者。12週未満は脳波における信頼性がない。(生後12週以上では脳死判定ができ、臓器提供が法律上可能になった。)
（２）体温
直腸温32度未満の場合、脳死判定から除外されていた
改正:6歳以上はこれまでどおり。6歳未満の小児では35℃未満の場合、脳死判定の除外条件
（３） 血圧
旧法：血圧90mmHg未満は脳死判定から除外
改正：1歳未満は65mmHg、1歳以上13歳未満は（年齢×2+65）mmHg、13歳以上は90mmHg未満の血圧が脳死判定から除外される条件となった。
（４） 脳死判定間隔
6歳以上は、これまでどおり最初の脳死判定から6時間以降に2回目の判定が行われるが、6歳未満においては24時間以降に2回目の判定を行うことになった。
＠概念
・脊髄ﾚﾍﾞﾙでの制御機構が機能する
・副腎皮質放出ホルモンや成長ホルモン放出ホルモンが副腎髄質、消化管、膵臓に分布していて視床下部以外の由来もある
＠判定医
・脳神経外科、神経内科、救急医、麻酔科、集中治療医で学会専門医または学会認定医の有資格者
・脳死判定に関し豊富な経験を有するもの
・臓器移植に関わらないもの
＠必須条件から ・・・1～3が満たされない場合は判定を開始しないこと
1.前提条件を完全に満たす
・器質的脳障害で深昏睡か無呼吸
・原疾患の確実な診断
・回復の可能性が全くないと判断されること
2.確実な除外診断
3.生命徴候の確認
・体温：深部温32度を超えること
・血圧：sBPが90mmHg以上
・心電図：重篤な不整脈がないこと
4.必須事項の確認
・深昏睡
・瞳孔径４mm以上、瞳孔固定
・消失する脳幹反射(①対光反射②角膜反射③眼球頭反射(人形の目反射)④眼球前庭反射(カロリック反射)⑤咽頭反射⑥咳嗽反射⑦毛様脊髄反射)
・平坦脳波(聴性脳幹反応の消失は必須ではないが確認が望ましい。少なくとも4導出の同時記録を単極導出および双極導出で行う。つまり電極は8誘導以上。 46A95)
・無呼吸テスト
＠無呼吸テスト：下部脳幹機能としての自発呼吸の有無を確認する検査。CSFpHの低下で刺激される
・PaCO2 20mmHgの変化でCSF pHが正常(7.32-36)から7.18以下になり、呼吸中枢に対して強力な刺激となる。
・PaCO2 80mmHgまで直線的に上昇、以後増加程度は減少。150mmHgがピーク。95mmHgを超えると中枢抑制作用が出現。
・目標PaCO2レベルは60mmHg。80mmHgまでの上昇にとどめるのが望ましい。(アシドーシスで循環に影響を与えるため)
・体温が高い方がPaCO2は上昇しやすい(38-9℃で6mmHg/min以上)
＠ドナー管理の注意点と呼吸・循環モニターの目安
・脱水を避ける
・尿崩症(6割程度の患者に合併) ：血中の抗利尿ホルモンのレベルの低下 →高Na血症と低K血症が起こるので4ml/kg/hを超えるようならADH 1-2U/hで投与検討
・神経原性肺水腫：酸素化低下
・sBP100mmHg(MAP≧70mmHg)
・尿量：100ml/h (1-1.5ml/kg/h)
・Hb濃度：10g/dl
・CVP 5-10mmHg
・ScvO2 ≧ 60%
・CI ≧ 2.4L/min/m2
・SVR 800-1200dynes・s/cm5
・呼吸器：VT 8ml/kg, PEEP 5-15cmH2O, PIP ≦ 30cmH2O
・SpO2 > 95%, 酸素分圧(PO2)：100mmHg程度
*その他の脳死に関連する知識
・ステロイド(メチルプレドニゾロン1g程度)で移植臓器の抗炎症、酸素化改善、肺血管外水分量減少などが期待できる。ただし、インスリン分泌低下による高血糖と相まって血糖コントロールが不良になるので、血糖値を適正に管理する必要あり
＠昇圧薬 ・ノルアドレナリン(NE)、アドレナリン、ピトレシン：慎重投与。
NE≧0.05γは予後増悪の可能性あり。
・ドパミン、ドブタミン：15γ未満がよい。可能な限り少なく。
・PDEIII投与は臓器提供の適否に影響しない
・感染がある場合は当該臓器の提供は禁忌
＠手順
・カニューレを挿入。ヘパリン2－3万単位を投与
・非脱分極性筋弛緩薬を投与
・摘出順：心臓→肺→肝臓→膵臓/脾臓→腎臓→小腸→リンパ節→腸骨動静脈→腕頭動脈→内頚動静脈
・肺摘出時は 吸入酸素40%以下(可能なら)、摘出までは換気を継続する
・低血圧時には昇圧薬より輸液を優先。膠質液を投与する → 外科とコミュニケーションが重要
・選択すべき昇圧薬は一般にドパミン
・脳死患者の徐脈はアトロピンに反応しない(Miller日本語p1738)ため、イソプロテレノールを準備。フェニレフリンによる徐脈も起こらない。
・鎮痛は必要ない。が、血行動態安定のために吸麻や麻薬が使われることもあり
・筋弛緩薬は使用する(脊髄を介する反射経路が維持されている場合がある)
＊＊＊
脳死を判定する立場としては、目の前の患者さんは三人称で語るべきなのでしょうが、二人称としての脳死患者さんに接することができれば、私は自分自身が満足できそうです。
・法的脳死判定マニュアル
http://www.jotnw.or.jp/jotnw/law_manual/law5.html
「命は誰のものか」（香川知晶著)によると脳死という死は臓器移植ありきの概念だったという歴史を知ることができます。
「犠牲」(柳田邦男著)は息子の脳死に向き合った記録を作品化したものですが、外勤先に行く電車の中で読むには、かなり重い内容でした。医療を提供する側になると、医療を受ける側の思考法を忘れがちになります。だから医療を受ける側から書かれた作品を読むのは、自分の仕事を見つめなおす意味で、非常に大切な経験となりました。
＜以下「犠牲」より引用＞
・現代人の死は、しばしば個人の営みの範囲で終わることなく、それ自体の中に社会的な意味がこめられている(p21）
・語りたきことなどありと思えども友と並べばただ黙すのみ(123）
・「提供者が医療に参加するのを医師が手伝う」(145）
・死にゆく者の命も、臓器移植を待つ者の命も、等価であるはずなのに、脳死・臓器移植論のなかでは、死にゆく者の命＝患者・家族全体を包む精神的ないのちのかけがえのない大切さに対しては、臓器移植を待つ者の命の千分の一の顧慮も払われていないからだ。(148)
・救命できない場合でも、医療者には大事な仕事があるはずです。(199）
・indestructibility(破壊し得ないこと)(208）
・人間の心はわからないところがある。つまり物語らないとわからないところがある、と私は思うのです。(河合隼雄他「河合隼雄その多様な世界」岩波書店）(240)
・「いのちの唯一の目的は成長することにある」(286）
＊＊＊
以下は専門医試験対策としてのまとめ。実技試験で「じゃあ脳死判定して下さい」なんて言われたりして。
脳死関連
・1997年に臓器の移植に関する法律施行、2010年改定
・1999年に第1例目が施行
＊ 2010年改訂の変更点
（１） 年齢
改正：12週未満（在胎週数が40週未満であった者にあっては、出産予定日から起算して12週未満）の者。12週未満は脳波における信頼性がない。(生後12週以上では脳死判定ができ、臓器提供が法律上可能になった。)
（２）体温
直腸温32度未満の場合、脳死判定から除外されていた
改正:6歳以上はこれまでどおり。6歳未満の小児では35℃未満の場合、脳死判定の除外条件
（３） 血圧
旧法：血圧90mmHg未満は脳死判定から除外
改正：1歳未満は65mmHg、1歳以上13歳未満は（年齢×2+65）mmHg、13歳以上は90mmHg未満の血圧が脳死判定から除外される条件となった。
（４） 脳死判定間隔
6歳以上は、これまでどおり最初の脳死判定から6時間以降に2回目の判定が行われるが、6歳未満においては24時間以降に2回目の判定を行うことになった。
＠概念
・脊髄ﾚﾍﾞﾙでの制御機構が機能する
・副腎皮質放出ホルモンや成長ホルモン放出ホルモンが副腎髄質、消化管、膵臓に分布していて視床下部以外の由来もある
＠判定医
・脳神経外科、神経内科、救急医、麻酔科、集中治療医で学会専門医または学会認定医の有資格者
・脳死判定に関し豊富な経験を有するもの
・臓器移植に関わらないもの
＠必須条件から ・・・1～3が満たされない場合は判定を開始しないこと
1.前提条件を完全に満たす
・器質的脳障害で深昏睡か無呼吸
・原疾患の確実な診断
・回復の可能性が全くないと判断されること
2.確実な除外診断
3.生命徴候の確認
・体温：深部温32度を超えること
・血圧：sBPが90mmHg以上
・心電図：重篤な不整脈がないこと
4.必須事項の確認
・深昏睡
・瞳孔径４mm以上、瞳孔固定
・消失する脳幹反射(①対光反射②角膜反射③眼球頭反射(人形の目反射)④眼球前庭反射(カロリック反射)⑤咽頭反射⑥咳嗽反射⑦毛様脊髄反射)
・平坦脳波(聴性脳幹反応の消失は必須ではないが確認が望ましい。少なくとも4導出の同時記録を単極導出および双極導出で行う。つまり電極は8誘導以上。 46A95)
・無呼吸テスト
＠無呼吸テスト：下部脳幹機能としての自発呼吸の有無を確認する検査。CSFpHの低下で刺激される
・PaCO2 20mmHgの変化でCSF pHが正常(7.32-36)から7.18以下になり、呼吸中枢に対して強力な刺激となる。
・PaCO2 80mmHgまで直線的に上昇、以後増加程度は減少。150mmHgがピーク。95mmHgを超えると中枢抑制作用が出現。
・目標PaCO2レベルは60mmHg。80mmHgまでの上昇にとどめるのが望ましい。(アシドーシスで循環に影響を与えるため)
・体温が高い方がPaCO2は上昇しやすい(38-9℃で6mmHg/min以上)
＠ドナー管理の注意点と呼吸・循環モニターの目安
・脱水を避ける
・尿崩症(6割程度の患者に合併) ：血中の抗利尿ホルモンのレベルの低下 →高Na血症と低K血症が起こるので4ml/kg/hを超えるようならADH 1-2U/hで投与検討
・神経原性肺水腫：酸素化低下
・sBP100mmHg(MAP≧70mmHg)
・尿量：100ml/h (1-1.5ml/kg/h)
・Hb濃度：10g/dl
・CVP 5-10mmHg
・ScvO2 ≧ 60%
・CI ≧ 2.4L/min/m2
・SVR 800-1200dynes・s/cm5
・呼吸器：VT 8ml/kg, PEEP 5-15cmH2O, PIP ≦ 30cmH2O
・SpO2 > 95%, 酸素分圧(PO2)：100mmHg程度
*その他の脳死に関連する知識
・ステロイド(メチルプレドニゾロン1g程度)で移植臓器の抗炎症、酸素化改善、肺血管外水分量減少などが期待できる。ただし、インスリン分泌低下による高血糖と相まって血糖コントロールが不良になるので、血糖値を適正に管理する必要あり
＠昇圧薬 ・ノルアドレナリン(NE)、アドレナリン、ピトレシン：慎重投与。
NE≧0.05γは予後増悪の可能性あり。
・ドパミン、ドブタミン：15γ未満がよい。可能な限り少なく。
・PDEIII投与は臓器提供の適否に影響しない
・感染がある場合は当該臓器の提供は禁忌
＠手順
・カニューレを挿入。ヘパリン2－3万単位を投与
・非脱分極性筋弛緩薬を投与
・摘出順：心臓→肺→肝臓→膵臓/脾臓→腎臓→小腸→リンパ節→腸骨動静脈→腕頭動脈→内頚動静脈
・肺摘出時は 吸入酸素40%以下(可能なら)、摘出までは換気を継続する
・低血圧時には昇圧薬より輸液を優先。膠質液を投与する → 外科とコミュニケーションが重要
・選択すべき昇圧薬は一般にドパミン
・脳死患者の徐脈はアトロピンに反応しない(Miller日本語p1738)ため、イソプロテレノールを準備。フェニレフリンによる徐脈も起こらない。
・鎮痛は必要ない。が、血行動態安定のために吸麻や麻薬が使われることもあり
・筋弛緩薬は使用する(脊髄を介する反射経路が維持されている場合がある)
＊＊＊
脳死を判定する立場としては、目の前の患者さんは三人称で語るべきなのでしょうが、二人称としての脳死患者さんに接することができれば、私は自分自身が満足できそうです。
・法的脳死判定マニュアル
http://www.jotnw.or.jp/jotnw/law_manual/law5.html
2010年12月5日日曜日
(走) Training outside (其の八十一と八十二) ～ いたばしリバーサイドハーフマラソン
2ヶ月半ぶり、今年2度目のハーフマラソンです。
都営三田線「西台」という駅から会場まで15分ほど歩きます。
荒川河川敷にある会場の設営はしっかりなされています。更衣室も荷物置き場もあります。貴重品もA4程度のビニール袋を渡されますので、それを持っていけば預かってくれます。
ただ仮設男子トイレが長蛇の列になっていましたので、トイレは早めの利用がよいかもしれません(仮設トイレの近くに公園のトイレを運よく発見してしまったので、私はそちらを使いましたが)。
非常に天気は良好。道はほぼ平坦。
6kmあたりを過ぎると建設中のスカーツリーも遠方に見えました。
10km過ぎの折り返し地点でのタイムは48分。非常に順調。
練習不足の割にいいペースでした。このままいけると思いました。
今回私が走れたのは17km過ぎまで。17km地点は85分で通過しました。
しかし突然走れなくなったのです。吐き気と左大腿のハムストリングス、前脛骨筋の痛みとともに足が止まりました。走る直前まで読んでいた「夜と霧」のどんな過酷な場面を思い返しても、樺太で大戦を過ごしだ祖父を慮っても、何に思いを馳せても、足は走ることをやめてしまいました。
その後歩いた4km弱。一体何百人に走り去られたことか。
喪失感と屈辱でいっぱいになりながらゴールしました。多くのランナーに抜かされることよりも、走ることを止めてしまった足に対して悲しい気持ちになりました。
歩いても制限時間内にゴールできるような場所まで走れていたのは不幸中の幸いでした。
今後、マラソンの道半ばで歩いている人の気持ちにちょっとだけ想像力を使えるようになった、貴重な経験となりました。
練習不足だったのは確かですが、それだけで今回の結果になったとは思えません。3ヵ月後のフルマラソンへ大きな不安を残した今年最後の公式大会となりました。
Saturday 5.2km 34min (9.1km/h, 11℃)
Sunday 21.095km 2h06m56s (10-15℃)
total distance: 633.0km (Oct 66.6km, Nov 52.2km, Dec 26.2km)
total time: 3916min = 65h16m
2011年3月42.195km：板橋Cityマラソン(あと105日)
都営三田線「西台」という駅から会場まで15分ほど歩きます。
荒川河川敷にある会場の設営はしっかりなされています。更衣室も荷物置き場もあります。貴重品もA4程度のビニール袋を渡されますので、それを持っていけば預かってくれます。
ただ仮設男子トイレが長蛇の列になっていましたので、トイレは早めの利用がよいかもしれません(仮設トイレの近くに公園のトイレを運よく発見してしまったので、私はそちらを使いましたが)。
非常に天気は良好。道はほぼ平坦。
6kmあたりを過ぎると建設中のスカーツリーも遠方に見えました。
10km過ぎの折り返し地点でのタイムは48分。非常に順調。
練習不足の割にいいペースでした。このままいけると思いました。
今回私が走れたのは17km過ぎまで。17km地点は85分で通過しました。
しかし突然走れなくなったのです。吐き気と左大腿のハムストリングス、前脛骨筋の痛みとともに足が止まりました。走る直前まで読んでいた「夜と霧」のどんな過酷な場面を思い返しても、樺太で大戦を過ごしだ祖父を慮っても、何に思いを馳せても、足は走ることをやめてしまいました。
その後歩いた4km弱。一体何百人に走り去られたことか。
喪失感と屈辱でいっぱいになりながらゴールしました。多くのランナーに抜かされることよりも、走ることを止めてしまった足に対して悲しい気持ちになりました。
歩いても制限時間内にゴールできるような場所まで走れていたのは不幸中の幸いでした。
今後、マラソンの道半ばで歩いている人の気持ちにちょっとだけ想像力を使えるようになった、貴重な経験となりました。
練習不足だったのは確かですが、それだけで今回の結果になったとは思えません。3ヵ月後のフルマラソンへ大きな不安を残した今年最後の公式大会となりました。
Saturday 5.2km 34min (9.1km/h, 11℃)
Sunday 21.095km 2h06m56s (10-15℃)
total distance: 633.0km (Oct 66.6km, Nov 52.2km, Dec 26.2km)
total time: 3916min = 65h16m
2011年3月42.195km：板橋Cityマラソン(あと105日)
2010年12月4日土曜日
(音) モーツァルトのレクイエム
を聴きに教会にいってきました。
同じ映画は何回も見ませんが、「アマデウス」は何故か1年に1回くらいは見てしまいます。
ジュスマイアー版のムーティ指揮のものを聴きなれてしまっていた私には、今日聴いたアレンジはいささかテンポが速く軽いものに感じられました。
とはいえ、生で聴くLacrimosaには背筋がぞくぞくしました。
同じ映画は何回も見ませんが、「アマデウス」は何故か1年に1回くらいは見てしまいます。
ジュスマイアー版のムーティ指揮のものを聴きなれてしまっていた私には、今日聴いたアレンジはいささかテンポが速く軽いものに感じられました。
とはいえ、生で聴くLacrimosaには背筋がぞくぞくしました。
2010年12月3日金曜日
(本) 人を助けるとはどういうことか ― エドガー・Ｈ・シャイン
・支援を申し出たり、与えたり、受け入れたりする前に、自分の感情と意図をよく調べること
・支援しようという努力が快く受け入れられなくても、腹を立てないこと。(p.235)
・支援を求める人は気まずい思いをしているということを思い出そう。だからクライアントの本当の望みは何か、どうすれば最高の支援ができるかを必ず尋ねること。(p.236)
・純粋な問いかけからつねに始めるべきである。(p.244)
上記はほんの一握りですが、この本は、その題名どおり「人を助ける」ということに纏(まつ)わる諸問題が様々な角度から論じられています。
先日読んだ「イシューからはじめよ」にも書いてありましたが、私がリスクマネージャとして日々、麻酔に関連した色々なインシデント事案から学ぶのは「一次情報を大事にせよ」ということです。当事者以外から情報を聞いてからインシデント事案の現場に行くと、とるべき行動の判断に非常にノイズが入るのです。可能な限りニュートラルな状態で事案に接しなくてはならない場面において、興味本位の第三者の情報には、有害なノイズが含まれている可能性があるということを意識していた方がよいことがあります(有害というのは提供される情報自体が、ではなく、あくまでも私がとりたい公正な判断に対して、です)。そのようなことをつらつらと考えさせられた1週間でした。
・支援しようという努力が快く受け入れられなくても、腹を立てないこと。(p.235)
・支援を求める人は気まずい思いをしているということを思い出そう。だからクライアントの本当の望みは何か、どうすれば最高の支援ができるかを必ず尋ねること。(p.236)
・純粋な問いかけからつねに始めるべきである。(p.244)
上記はほんの一握りですが、この本は、その題名どおり「人を助ける」ということに纏(まつ)わる諸問題が様々な角度から論じられています。
先日読んだ「イシューからはじめよ」にも書いてありましたが、私がリスクマネージャとして日々、麻酔に関連した色々なインシデント事案から学ぶのは「一次情報を大事にせよ」ということです。当事者以外から情報を聞いてからインシデント事案の現場に行くと、とるべき行動の判断に非常にノイズが入るのです。可能な限りニュートラルな状態で事案に接しなくてはならない場面において、興味本位の第三者の情報には、有害なノイズが含まれている可能性があるということを意識していた方がよいことがあります(有害というのは提供される情報自体が、ではなく、あくまでも私がとりたい公正な判断に対して、です)。そのようなことをつらつらと考えさせられた1週間でした。
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