(走) Training outside (其の七十壱)

新しい料理に挑戦しようと思って、スーパーに行った。「バルサミコ酢」なるものを探しのですが全然見当たりません。恐らく調味料だろう、と調味料コーナーを端から隈なく探すとようやく1本だけ店頭に並んでいるものを発見。しかし結構高くてびっくり。隣に「赤ワインビネガー」も売っていましたが、初心者の私にはどう違うのかよく分かりません。どちらも赤ワインをもとに作った酢のようですが。
と思っていたところ、東京ガスのHPで解説されていました。

バルサミコ酢：ぶどう果汁を煮つめて濃縮し、木の樽に入れて自然に発酵させたものです。水分の蒸発に合わせて樽を小さく、また材質をクルミ、カシ、クリ、サクラなどに替えながら熟成させるという独特の製法により、複雑な香りが生まれます。

ワインビネガー：ぶどう果汁に酵母を加えてアルコール発酵させた後、酢酸菌を添加して発酵させて作った酢です。バルサミコ酢のように自然の発酵力を利用するだけではなく、多くの場合、工業的に酵母や酢酸菌を加えて、熟成期間を短くしたものです。

ということで、バルサミコ酢の方がより手が加わっているようです。
＊＊＊

ランニング：12.4km、65分04秒 (21-3℃、約11.4km/h)
計551.6km (8月 65.8km, 9月 48.5km, 10月 55.5km) 　
総時間3409分＝56時間48分

11月5km： ねりま光が丘ロードレース(あと28日)
12月21.095km：いたばしリバーサイドハーフマラソン(あと49日)
2011年3月42.195km：板橋Cityマラソン(あと154日)

(本) 15分あれば喫茶店に入りなさい。 ― 齋藤孝

初版から2週間で第3刷が発行されているところをみると、それだけ喫茶店を勉強スペースに使っている人が多いのか、それとも著者の知名度からか。
本書は徹頭徹尾「喫茶店でどのように勉強するか」について書かれています。どのように勉強するか、だけでなく、どのような喫茶店で、どの席で、どの時間に勉強するか、についても言及しています。著者は30年来(1週間に平均10回以上利用)の喫茶店勉強者らしく、その熱の入りようも半端ではありません。

・日曜日に教会に行く習慣がない多くの日本人にとっては、かわりに喫茶店を「教会化」してしまうのも一案です。(p86)

という一文に著者の喫茶店愛が溢れているように感じました。私もJB-POTの受験勉強には喫茶店を時折利用しましたが、喫茶店の勉強で1冊本が書けるというのは本当に凄いことです。喫茶店の勉強という自分の習慣すらアウトプットに変えてしまうのですから。
著者は
・マクドナルドで仕事をするのはかなり難しいです。(p170)
と書いています。確かにマクドナルドは小学生が数人集まってみんなでNintendo DSをやっていたり、高校生が騒いでいたり、小さい子供をつれたママたちがおしゃべりに興じていたりと、喧騒の場になっていることもままありますが、私が喫茶店勉強をする時に1番利用しているのはマクドナルドです。抄読会のスライドや学会のポスターなんかも作ります(だから能率が悪いのか？)。私のアウトプットの何%かはマクドナルドのポテトやコーヒーでできているでしょう。大音量のヘヴィメタルサウンドで耳を塞いで外音をシャットダウンすれば、私にとってはどの喫茶店でも同じです。むしろ騒がしいマクドナルド内に同化しているようで心地よいです。

・(電車内で)iPodでつねに耳元をシャカシャカさせている人は、「喫茶店化」しているのではなく、むしろ「自宅化」しているのです。(157)

著者のような一流の名の通った人でも、いやそのような人だからこそ、寸分の間を惜しんで、これだけのインプットとアウトプットをしているのか、と妙に感心した一冊でした。

(走) Training outside (其の六十九-七十)、通勤路ラン3回目

10月11日
ランニング：4.5km、36分(坂道全力走を8本含む)

10月15日
ランニング：13.5km、83分42秒(19時過ぎ～、20-21℃、曇り、無風、平均9.6km/hr)
赤信号という赤信号を全て無視せずに完全に停止。
信号待ちの間はその場で足踏みすることもなく、深呼吸を数回繰り返す。
後半に行くに従って、心肺に負担がかかっているのがわかりました。

計539.2km (8月 65.8km, 9月 48.5km, 10月 43.1km) 　
総時間3344分＝55時間43分

11月5km： ねりま光が丘ロードレース(あと30日)
12月21.095km：いたばしリバーサイドハーフマラソン(あと51日)
(2011年2月 42.195km 東京マラソン)
2011年3月42.195km：板橋Cityマラソン(あと156日)

(走) 予想していたことといえ

やっぱり東京マラソンの抽選は外れてしまいました。

(麻) 麻酔科医に役立つiPad/iPhoneアプリなど

先日の心臓血管麻酔学会会場でも見かけましたが･･･最近買ってよかった本。

医師のためのモバイル仕事術―iPad/iPhoneを使い倒す!(著：讃岐美智義/門川俊明)

私はiPhoneユーザーです。iPadユーザーではありませんが、それでも十分役に立つ本です。初歩的な使い方からマニアックな使い方までオールカラーで詳しく記載されています。私は本書を読んでからEvernoteの利用を始めました。また、350円で買えるアプリ「PubMed On Tap」(P.97-100で紹介)も結構使い勝手が良いです。SafariからPubMedのホームページに行くより早いし、気になる論文は自分のメールアドレスに送れます。電車での移動中に検索したいときには非常に使えるアプリでした。

巻末の「医療関係者におすすめのアプリカタログ」だけでも一見の価値ありで、非常に得した気分になった本でした。
でもアプリって1つ1つが安価だからついつい買ってしまうんだよなぁ。

そういえばあの紫本も日本語で改訂版が出てました。
周術期経食道心エコー実践法 第2版
来年JB-POTを受験する人たちは買ってもよいかもしれません。

(麻) CPBハンズオンなど ~ 心臓血管麻酔学会

麻酔科医の善良かつ頼れる隣人である体外循環技術認定士の先生方から体外循環の基本的な手ほどきを受けた。

@CPBメモ
人工心肺を購入するときには、安全装置が標準装備されていないらしい。つまり安全装置を装着するか否かは購入者に任せられており、設置しなくても人工心肺を使用することができるということだ(真偽は確かめていない情報)。私は今日、ちょっと触らせてもらっただけだが、これほど使用が難しい装置に対してそれはちょっと･･･と個人的には思う。

日本体外循環技術医学会で下のような勧告を行っている。
人工心肺における安全装置設置基準
その勧告に対するQ&A

こちらは厚生労働省。114ページもあるけど、後で読むかもしれないからはっておく。
人工心肺装置の標準的接続方法およびそれに応じた安全教育等に関するガイドライン

・CPB開始時には送血回路の遮断鉗子を外して、患者の動脈圧の拍動を確認する。(直接送血回路を指で触って行っている、という基本的なことすら知らなかった自分の無知を思い知った)
・貯血槽(リザーバー)が空になると空気が送られる。突然脱血不良(脱血管の先あたりや極端な循環血液量減少時)になったときに注意。(そのために貯血槽レベルセンサーという安全機構が取り付けられている)

・大量に体に空気が送り込まれたら････
1．CPBを停止し、送血カニューレを抜去
2．Trendelenburg体位を取り、患者の大動脈が最も高くなるようにする
3．CPBを補液して満たし、再循環回路を利用して手早く送血回路の空気抜きをする
4．CPBの再循環回路を開け、冷却しながら脱血回路から順行送血の1/5程度で逆行性送血を開始する。このときCVPが25mmHgを超えないようにする
・脱血管挿入時にはIVCと肝静脈が見えるviewをTEEで描出しておくと安全(脱血管が肝静脈に入り込むのを予防できる)

@PCPS関連メモ
・フローが上がらないといって回転数を上げるだけだと強い陰圧でキャビテーションによって気泡が発生し、空気が送り込まれる。陰圧は-60~-80mmHgくらい。
・FAから送血するので左室の後負荷は増大する。
・PCPSの閉鎖回路では循環血液量の維持が重要。輸液・輸血は回路からできない。
・大動脈の近位よりでる血管(冠動脈、弓部三分枝)には心臓から拍出された血液が送られる。自分の心機能や呼吸機能には十分注意(酸素化の悪い血液が脳に送られてしまうかも)。
・PCPS中はSvO2、rSO2、lactate等のチェックを考慮。

@TEE関連メモ
・心腔内遺残空気の貯留しやすいところと追い出し方
1．右上肺静脈(ME bicaval viewから130°程度にふると見える)：ベッドを右下にして肺を加圧する
2．右側左房：1と同じ
3．左心耳(ME AV SAX viewからプローべを左に向けると見える)：術者に手伝ってもらう
4．心尖部：ベッドを左下にする、術者に手伝ってもらう

・冠静脈洞(CS)の正常サイズは1.0cm以下。大きいときはPLSVC。逆行性心筋保護は不可能？
・CSの観察：CSは4CVからちょっとプローべを背屈させるか食道と胃の間辺りにプローべをすすめると見える。ME 2CVではCSの横断面も観察可能

＊＊＊
PLSVCがあるAR患者さんに対してAVRを行うときの心筋保護は？
直接の解答は私の検索能力では得られなかったが、まぁいいか。
このような症例報告は勉強の糧になりそう。
非交通性上大静脈遺残を伴った急性A型大動脈解離破裂の1例

Cardiac Surgery in the ADULT
 によると
PERSISTENT LEFT SUPERIOR VENA CAVA
A persistent left superior vena cava (PLSVC) is present in 0.3% to 0.5% of the general population and usually drains into the coronary sinus; however, in about 10% of cases it drains into the left atrium. The presence of a PLSVC should be suspected when the (left) innominate vein is small or absent and when a large coronary sinus or the PLSVC itself is seen on baseline TEE.
A PLSVC may complicate retrograde cardioplegia or entry into the right heart. If an adequate-sized innominate vein is present (30% of patients), the PLSVC can simply be occluded during CPB, if the ostium of the coronary sinus is present. If the right SVC is not present (approximately 20% of patients with PLSVC), the left cava cannot be occluded. If the innominate vein is absent (40% of patients) or small (about 33%), occlusion of the PLSVC may cause venous hypertension and possible cerebral injury. In these patients a cannula is passed retrograde into the PLSVC through the coronary sinus ostium and secured. Alternatively, a cuffed endotracheal tube may be used as a cannula.

PLSVCってJB-POTのような試験に出しやすい箇所の1つですよね。
心臓麻酔と体外循環は学ぶことが多く、ちょっと眩暈がした2.5日でした。

(麻) necrotizing dermatitis (壊死性筋膜炎) は悪夢のような病気

その悪夢に最近2度ほど手術室で出会った。患者さんは典型的なseptic shock(敗血症性ショック)の状態で入室してくる。基本的にはSSCG2008を基本として、患者の術前合併症を考慮に入れた麻酔管理をするのだが、「手術室に来る前にやっておいてほしいこと」が全くといっていいほど為されていない場合、私は愕然とするしかないのである。

@知識
・内科的治療ではほぼ100%死亡するので、壊死組織の迅速かつ完全なデブリドマンが必要。
・1日デブリが遅れるにつき死亡率が27%上昇。(Am Surg 1998;64:397-400;discussion 400-1.)
・1回のデブリで不十分なこともしばしばで、デブリを繰り返すことが重要(6時間-2日の間隔で)。
・生存者は入院後平均25時間で外科手術、死亡患者は平均90時間で手術施行。(Ann Surg 1995;221:558-63;discussion 563-5.)
・皮膚所見や触診から診断を下すのは困難な場合もある
・原因：溶連菌、Clostridium spp.　など

@治療
・グラム陽性レンサ球菌+/-桿菌の場合
　・PCG 2-4MU q4h + クリンダマイシン600mg q8h
・グラム陽性ブドウ球菌単独の場合：バンコマイシン1g q12h
・嫌気性菌が関与、または複数菌種の場合：
1.ピペラシリン・タゾバクタム 4.5g q6-8h + クリンダマイシン 600-900mg q8h + シプロフロキサシン300mg q12h
2.イミペネム 1g q8h or メロペネム 1g q8h
（参考：INTENSIVIST vol.1 No.2 Sepsis p.328, 340）

(本) 老いの才覚 ― 曽野綾子

本書において「才覚」とは「今まで得たデータを駆使して、最良の結果を出そうとするシステム」(p17)と定義されている。自律して生きることが何よりも大事。と1931年生まれの人生の大先輩が説いてくれる。

＊＊＊
・どんなに若い人でも、「くれない」と言いだしたときが、その人の老化の始まりです。(p13)　
例：今度行くとき、私も連れていってくれない？～～さんに伝えておいてくれない？
・だれでも救急車にタダで乗れる国は、非常に少ない。国民健康保険や国民年金、生活保護法のある国など、めったにありません。(22)
・今では、だれもが「それをする権利がある」と言う。(24)
・今すぐにでも徹底して、読み書きの訓練をしないと、日本は滅びると思います。(29)
・社会がしてくれるものなら、何でももらっておこうというのは、乞食根性になっている証拠です。(43)
・私たちは基本的に、人を信用してはいけない。生きている限りは、緊張して生きなくてはいけないのです。(53)
・自分がやった仕事に「対価を払います」と言われているということは、社会から阻害されていない証しです。(62)
・得をしたい、という気持ちが起きた時は、すでにお金に関する事件に巻き込まれる素地ができているから用心しなさい。(91)
・若くても、他者への配慮がなくなったら、それが老人なんですよ。電車の中で足を投げ出して座ったり、眠りこけている人は二十歳でも老年です。(130)
・豊かさであれ、安全であれ、すべて世の中が与えてくれるのが当たり前、と百点満点を基準にして望むから、不満ばかりが募って、どんどん不幸になっていくわけです。(164)

＊＊＊
今日は心臓血管麻酔学会のリフレッシャーコースに出席。今週は何故か疲れすぎていて全く集中できなかった(休憩なしで30分×6コマのレクチャーは積め込みすぎだと思う)。職場の先生方、講師の先生方に申し訳ない気持ち。

(走) Training outside (其の六十八) 通勤路ラン2回目

秋の夜長の当直は長時間手術の麻酔。朝カンファランスが始まるまで続くと予想していたが、日の出前には終わってしまった(早く終わるのはよいことだ)。当直帯に少しでも仮眠できたら走って家に帰ろうと思っていたので、恐る恐る実施。
信号が多い通勤路ランはインターバル走変法とも呼べるようなコースと考えられる。どんな小さな十字路の赤信号でも、引っかかったらピタッと止まって深呼吸。しっかりと心拍数を落とす。青信号になったらまた走り出す…の繰り返しで相当な心肺負荷がかかっているような気がする。記録としては8月20日より遅くなったが、信号待ちが多かったという事にしておこう。当直明けでも走れる健康な体と職場環境に感謝。

ランニング： 13.5km、80分(24℃、通勤路、平均10.1km/hr)
計521.2km (8月 65.8km, 9月 48.5km, 10月 25.1km) 　
総時間3224分＝53時間44分
筋トレ：なし

11月5km： ねりま光が丘ロードレース(あと40日)
12月21.095km：いたばしリバーサイドハーフマラソン(あと61日)
(2011年2月 42.195km 東京マラソン　あと145日)
2011年3月42.195km：板橋Cityマラソン(あと166日)

(走) Training outside (其の六十七)

信号が多い道を走った方が、止まった時に心拍数をしっかり落とせるのでトレーニング効果がありそうである。今日は光が丘、豊島園方面までの往復。夕方は本当に走りやすい季節になった。

ランニング： 11.6km、66分(ほぼ平坦な道路、10.5km/hr) 　
 計507.7km(8月 65.8km, 9月 48.5km, 10月 11.6km) 　(総時間3144分＝52時間24分)
筋トレ：なし

11月5km： ねりま光が丘ロードレース(あと42日)
12月21.095km：いたばしリバーサイドハーフマラソン(あと63日)
(2011年2月 42.195km 東京マラソン　あと147日)
2011年3月42.195km：板橋Cityマラソン(あと168日)