「東アジア共同体構想」や「外国人への参政権付与」等の政治理念から、この国の政治を任せるのは危険だと考えていたが、その懸念が的中したことは昨今の支持率に現れている。「支持率は気にしない」旨を発言している人もいるが、「国民の生活が第一」というスローガンは何処へ行ったのか。しかしメディアに出てくるリーダーの言動からも学ぶことはたくさんある。
・やっていることが万が一、この国のためになることだとしても嘘をつくのはまずい。信頼性が著しく損なわれる
・言い訳をしない。すると信頼性が著しく低下する
・できない目標は公言しない。できないと信頼性が著しく低下する
・税金は払わないといけない。自分がやっていないことを他人にやろうなどと言わない。そういうことをすると信頼性が著しく低下する
・「素直すぎる」対応はリーダーシップ欠如感を助長するのでほどほどにしたほうがよい。所詮100点満点のdecision makingはないのだから、八方美人であろうとするより、せめて良識ある人たちの信頼感を取り戻す努力をしたほうが生産的である
・間違っていると思ったら素直に謝り、方向性を転換する勇気も必要。間違った主張や首を傾げたくなる主張を繰り返していると信頼性が著しく低下する
・基地を移転すること自体が目的ではない。なぜあの地域に今まで基地があったのか考えたほうがよい。移転した場合、安全保障上東アジアの脅威からこの国を守る構想が果たしてあるのか。感情論に左右されて決断してはならない。自国民だけならまだしも、これまで安全保障上非常に親密だった国からの信頼性を著しく低下させ、ひいては有事の際の自国民の生命を危険に晒すだろう
・お金をばらまくこと自体が目的ではない。少なくとも将来に借金を残してまで
・無料か無料でないかは問題ではない。それにより排出されるエネルギーはどうするのか。CO2の25％削減は少なくとも国際的に公言してしまったのだから、それをどうするのか。どちらを守れなくても信頼性が著しく低下する
・仕分け人たちは仕分け作業をするよりも、仕分けを命じているリーダーに言うことがあるのではないだろうか。自分たちの信頼性も損なわれている
・政治生命を賭してうまくいかない場合、本人は辞任すれば事足りるだろうし刑事罰には問われないだろうし、食べるのにも困らないだろう。しかし国の方向性が間違えば、間接的に多くの人の生活が先細りし死亡しかねない。自己責任論が未だ幅を効かせているこの国で、自己責任による努力ではどうしようもないような人たちを上に持ち上げられるのは、社会の仕組みを変える一番の力を持つ政治の仕事である。どれくらいの覚悟で言葉を吐き出しているのだろうか。言葉が大事であることはどの職でも変わりないが、特に政治家には命といってよい程重要な筈である。2009年8月30日までは一言一言が信頼を高めていったが、8ヶ月弱経過した今では話せば話すほど信頼性が低下している。信頼の借金が多すぎて何かまともなことをやろうにも信頼してもらえない。事態は非常に深刻である。
2010年4月24日土曜日
(麻) 全身麻酔抜管後の嗄声に関する知識
術後嗄声の知識を整理しておこうと思い記す
・術後発生頻度は10-55%程度。報告によって差がある
・呼吸困難感の有無を確認。ある場合はSpO2モニタ。神経麻痺を念頭に置き速やかに対応。FOBで声帯の動きを観察。専門医への診察依頼
・まずは術操作に関連があるか確認。術操作の場合は難治性
・術後の反回神経麻痺は圧迫を受けやすい左側が多い
・体位による圧迫が原因のこともある
・反回神経は切れてない場合、圧迫麻痺では数カ月後自然治癒する可能性が高い、はやい場合なら１ヶ月以内に治癒することもある
・披裂軟骨脱臼は、治療開始が遅れるにつれ、輪状披裂関節に強直化が発生し整復困難となるため、治療開始時期が発声状態の予後を左右。発症10週まででは発声状態が改善する(麻酔科診療プラクティス17 麻酔科トラブルシューティング 文光堂. p300, 2005より)
＊＊＊
UpToDate 「Endotracheal tube management and complications」によると
・声帯麻痺は数日から数ヶ月で回復する。一般的には声門下喉頭で気管チューブカフと甲状軟骨部部位において反回神経の前枝が圧迫されることで生じる。大きいサイズの気管チューブや多すぎるカフを避ける、気管チューブを動かさない、等で予防できるかもしれない。(Risk factors associated with prolonged intubation and laryngeal injury.Otolaryngol Head Neck Surg 1994 Oct;111(4):453-9.)
・カフ圧はエアリークを防ぐため18mmHg以上、粘膜壊死を避けるため25mmHg以下にすべきである。
＊＊＊
阪大の先生方が報告した3093件の前向き研究「Prolonged hoarseness and arytenoid cartilage dislocation after tracheal intubation. Br J Anaesth. 2009 Sep;103(3):452-5」によると
方法
・対象はASA-PS1-2の手術室で抜管した患者18-77歳計3097名。
・チューブサイズは男8.0、女7.5mmで統一し、聴診でリークがなくなるまでカフを膨らませる
・嗄声の評価判定基準：術当日、1，3，7日後に患者と面接。患者の訴えがなくなり、評価した麻酔科レジデントが完全に回復したと判定した時点で回復と判定
・7日を超えて嗄声が続く場合は耳鼻咽喉科専門医により声帯を観察してもらう
結果
・0，1，3，7日後の嗄声率は49, 29, 11, 0.8%
・7日後の嗄声者25人のうちfollowできた18人の内訳
・3人は披裂軟骨脱臼(arytenoid cartilage dislocation)(発症率0.097%)で、全員外科治療で回復(68,144,177日後に回復)
・4人は声帯麻痺。3人は長期観察(35-121日)後に回復、1人は3年後も回復しなかった
・7人は病的変化なく2週間以内に回復した
・2人は手術による反回神経麻痺のため回復せず
・2人は声帯浮腫あり、26，97日後にそれぞれ回復
重回帰分析では嗄声期間延長に関与したものは
・有意：年齢と挿管期間
・有意ではない：性別、体重、Cormack grade、使用全身麻酔薬(笑気、セボフルラン、イソフルラン、プロポフォール)
考察
・過去の報告では女性の方が術後咽頭痛、嗄声が多いとされていた。今回それに当てはまらなかったのは女性で細いチューブを使ったためかもしれない
・披裂軟骨脱臼は過去のretrospective studyでは13698人中4人(0.029%)だった。正確な発生頻度の把握にはより大規模な前向き研究が必要だろう
＊＊＊
そういえば先日の抄読会でラリンジアルマスクのカフ圧に関する論文が取り上げられていた。
Use of Manometry for Laryngeal Mask Airway Reduces Postoperative Pharyngolaryngeal Adverse Events: A Prospective, Randomized Trial. Anesthesiology. March 2010 - Volume 112 - Issue 3 - pp 652-657
・LMA classicによる合併症調査
・200人での前向き無作為二重盲検
・麻酔はPRFとfentanyl導入。desflurane維持、自発呼吸下。笑気は使用しない。
・・咽頭痛、嚥下困難、発声困難は13.4% VS 45.6%でカフ圧を40-44mmHgに調節した群で有意に低かった。調節しない群でのカフ圧はは114mmHg程度と高かった。
・満足度のVASは両群で有意差無し
・著者らはカフ圧計の使用を推奨している
＊＊＊
「これでわかった！図解ラリンジアルマスク. 克誠堂出版 2009.」によると
・ LMAでカフを入れすぎないように注意。サイズ3，4，5は15ml注入を基本とし、必要なら5ml追加。それぞれのLMAに記載されている20ml,30ml,40mlは最大量であり、適切な注入量ではない。
・LMAのまれな合併症として長期の神経麻痺や声帯麻痺が報告されている
＊＊＊
まとめると重要なことは以下の2点だろう。
・術前の患者さんへの説明と発生時のfollow up。
・漫然と気道管理を行わない
英単語
elucidate: 解明する、説明する
・術後発生頻度は10-55%程度。報告によって差がある
・呼吸困難感の有無を確認。ある場合はSpO2モニタ。神経麻痺を念頭に置き速やかに対応。FOBで声帯の動きを観察。専門医への診察依頼
・まずは術操作に関連があるか確認。術操作の場合は難治性
・術後の反回神経麻痺は圧迫を受けやすい左側が多い
・体位による圧迫が原因のこともある
・反回神経は切れてない場合、圧迫麻痺では数カ月後自然治癒する可能性が高い、はやい場合なら１ヶ月以内に治癒することもある
・披裂軟骨脱臼は、治療開始が遅れるにつれ、輪状披裂関節に強直化が発生し整復困難となるため、治療開始時期が発声状態の予後を左右。発症10週まででは発声状態が改善する(麻酔科診療プラクティス17 麻酔科トラブルシューティング 文光堂. p300, 2005より)
＊＊＊
UpToDate 「Endotracheal tube management and complications」によると
・声帯麻痺は数日から数ヶ月で回復する。一般的には声門下喉頭で気管チューブカフと甲状軟骨部部位において反回神経の前枝が圧迫されることで生じる。大きいサイズの気管チューブや多すぎるカフを避ける、気管チューブを動かさない、等で予防できるかもしれない。(Risk factors associated with prolonged intubation and laryngeal injury.Otolaryngol Head Neck Surg 1994 Oct;111(4):453-9.)
・カフ圧はエアリークを防ぐため18mmHg以上、粘膜壊死を避けるため25mmHg以下にすべきである。
＊＊＊
阪大の先生方が報告した3093件の前向き研究「Prolonged hoarseness and arytenoid cartilage dislocation after tracheal intubation. Br J Anaesth. 2009 Sep;103(3):452-5」によると
方法
・対象はASA-PS1-2の手術室で抜管した患者18-77歳計3097名。
・チューブサイズは男8.0、女7.5mmで統一し、聴診でリークがなくなるまでカフを膨らませる
・嗄声の評価判定基準：術当日、1，3，7日後に患者と面接。患者の訴えがなくなり、評価した麻酔科レジデントが完全に回復したと判定した時点で回復と判定
・7日を超えて嗄声が続く場合は耳鼻咽喉科専門医により声帯を観察してもらう
結果
・0，1，3，7日後の嗄声率は49, 29, 11, 0.8%
・7日後の嗄声者25人のうちfollowできた18人の内訳
・3人は披裂軟骨脱臼(arytenoid cartilage dislocation)(発症率0.097%)で、全員外科治療で回復(68,144,177日後に回復)
・4人は声帯麻痺。3人は長期観察(35-121日)後に回復、1人は3年後も回復しなかった
・7人は病的変化なく2週間以内に回復した
・2人は手術による反回神経麻痺のため回復せず
・2人は声帯浮腫あり、26，97日後にそれぞれ回復
重回帰分析では嗄声期間延長に関与したものは
・有意：年齢と挿管期間
・有意ではない：性別、体重、Cormack grade、使用全身麻酔薬(笑気、セボフルラン、イソフルラン、プロポフォール)
考察
・過去の報告では女性の方が術後咽頭痛、嗄声が多いとされていた。今回それに当てはまらなかったのは女性で細いチューブを使ったためかもしれない
・披裂軟骨脱臼は過去のretrospective studyでは13698人中4人(0.029%)だった。正確な発生頻度の把握にはより大規模な前向き研究が必要だろう
＊＊＊
そういえば先日の抄読会でラリンジアルマスクのカフ圧に関する論文が取り上げられていた。
Use of Manometry for Laryngeal Mask Airway Reduces Postoperative Pharyngolaryngeal Adverse Events: A Prospective, Randomized Trial. Anesthesiology. March 2010 - Volume 112 - Issue 3 - pp 652-657
・LMA classicによる合併症調査
・200人での前向き無作為二重盲検
・麻酔はPRFとfentanyl導入。desflurane維持、自発呼吸下。笑気は使用しない。
・・咽頭痛、嚥下困難、発声困難は13.4% VS 45.6%でカフ圧を40-44mmHgに調節した群で有意に低かった。調節しない群でのカフ圧はは114mmHg程度と高かった。
・満足度のVASは両群で有意差無し
・著者らはカフ圧計の使用を推奨している
＊＊＊
「これでわかった！図解ラリンジアルマスク. 克誠堂出版 2009.」によると
・ LMAでカフを入れすぎないように注意。サイズ3，4，5は15ml注入を基本とし、必要なら5ml追加。それぞれのLMAに記載されている20ml,30ml,40mlは最大量であり、適切な注入量ではない。
・LMAのまれな合併症として長期の神経麻痺や声帯麻痺が報告されている
＊＊＊
まとめると重要なことは以下の2点だろう。
・術前の患者さんへの説明と発生時のfollow up。
・漫然と気道管理を行わない
英単語
elucidate: 解明する、説明する
2010年4月22日木曜日
bicycle(其の一から其の四まで)
4月19日
ほぼ4ヶ月ぶりに自転車で通勤してみた。
1本目往路：45分48秒(5:24-6:10, 13.8km)
走り始めこそ寒かったが、8-9℃程度あったので徐々に暖まってきた。少しひんやりとした風が心地よかった。この日の日の出は5時4分。日の出直後の自転車はよい。
2本目復路：46分02秒
13時間麻酔の前後を自転車で挟んだのはちょっと体力的に厳しいものがあった。
まだまだ修練が必要。
4月21日
3本目往路：40分58秒(5:34-6:15)
4本目復路：48分30秒, 計55.2km
26℃まで上昇。
査読原稿を修正したものを4月2日に送ったが、今日医局のボックスを覗いてみたら再度出版社から封筒が届いていた。もしや掲載の通知か？と思ったが、それにしては前回と同じようなCD-ROMが入っていたのが封筒の上からも分った。ドキドキしながら中を開けてみると…。
こんなに私の論文に付き合ってくださり査読者の先生には感謝いたします。もう一度書き直そう。
ほぼ4ヶ月ぶりに自転車で通勤してみた。
1本目往路：45分48秒(5:24-6:10, 13.8km)
走り始めこそ寒かったが、8-9℃程度あったので徐々に暖まってきた。少しひんやりとした風が心地よかった。この日の日の出は5時4分。日の出直後の自転車はよい。
2本目復路：46分02秒
13時間麻酔の前後を自転車で挟んだのはちょっと体力的に厳しいものがあった。
まだまだ修練が必要。
4月21日
3本目往路：40分58秒(5:34-6:15)
4本目復路：48分30秒, 計55.2km
26℃まで上昇。
査読原稿を修正したものを4月2日に送ったが、今日医局のボックスを覗いてみたら再度出版社から封筒が届いていた。もしや掲載の通知か？と思ったが、それにしては前回と同じようなCD-ROMが入っていたのが封筒の上からも分った。ドキドキしながら中を開けてみると…。
こんなに私の論文に付き合ってくださり査読者の先生には感謝いたします。もう一度書き直そう。
2010年4月21日水曜日
大腿静脈からの中心静脈カテーテル挿入
http://www.med.nagoya-u.ac.jp/anesth/cv/CVmanual.pdf
・伸展、軽度外転・外旋位にする
・通常右側(左総腸骨静脈は右総腸骨動脈と重なり血栓形成している可能性)
・穿刺部位はFAのすぐ内側、鼠径靭帯の1-2横指下。またはエコーで確認
末梢に向かうほど静脈が動脈の背側へ移行し深部へ向かうため動脈穿刺になりやすい
・皮膚に対して30-40°で刺入。通常2-3cmで血液の逆流を認める
・ガイドワイヤーを10cm進める。その後30cm程度進める
・いったんワイヤーを抜き、再度逆流を確認
・ダイレータ挿入、その後カテーテル挿入
・挿入長は成人なら40-50cm(カテコラミンやCVP測定には横隔膜上まで)
・単なる輸液ラインなら15-20cmあればよい
合併症
・鼠径靭帯より上では後腹膜出血、腹腔穿刺
他
・鼠径靭帯直下では2/3の症例に静脈弁がありカテの送り込みが困難なことがある
・伸展、軽度外転・外旋位にする
・通常右側(左総腸骨静脈は右総腸骨動脈と重なり血栓形成している可能性)
・穿刺部位はFAのすぐ内側、鼠径靭帯の1-2横指下。またはエコーで確認
末梢に向かうほど静脈が動脈の背側へ移行し深部へ向かうため動脈穿刺になりやすい
・皮膚に対して30-40°で刺入。通常2-3cmで血液の逆流を認める
・ガイドワイヤーを10cm進める。その後30cm程度進める
・いったんワイヤーを抜き、再度逆流を確認
・ダイレータ挿入、その後カテーテル挿入
・挿入長は成人なら40-50cm(カテコラミンやCVP測定には横隔膜上まで)
・単なる輸液ラインなら15-20cmあればよい
合併症
・鼠径靭帯より上では後腹膜出血、腹腔穿刺
他
・鼠径靭帯直下では2/3の症例に静脈弁がありカテの送り込みが困難なことがある
2010年4月20日火曜日
神経発達期ラットへの吸入麻酔薬曝露
Volatile Anesthetics Rapidly Increase Dendritic Spine Density in the Rat Medial Prefrontal Cortex during Synaptogenesis. Anesthesiology 2010; 112:546 –56
背景：麻酔薬によって脳発達期のシナプス形成は阻害される。大脳皮質のシナプス形成発達時期である生後16日のラットを使用し、吸入麻酔薬の曝露時間によって神経細胞骨格(cytoarchitecture)が受ける影響を調査した。
方法：生後16日ラットにイソフルラン(1.5%)、セボフルラン(2.5%)、デスフルラン(7%)で30,60,120分間の曝露。麻酔導入後6時間後の内側前頭前皮質の第5層錐体細胞を取り出し、神経細胞骨格を評価。細胞死の有無はfluoro-Jade B染色とTUNNEL法で評価。神経細胞をNeurolucidaソフトウェアを使用して3D再構築を行い、細胞の 樹状突起を顕微鏡で観察した。
結果：同モデルでは2時間までの曝露ではどの吸入麻酔薬も神経細胞死や樹状構造の変化は見られなかった。一方で樹状突起の密度は上昇した。重要なこととして、薬剤と曝露時間によって樹状突起の密度にかなりの差が認められた。
結論：吸入麻酔薬は神経新生に対し、数時間以内の曝露でも影響を及ぼす。大脳皮質発達における正確な神経回路構築を傷害する。
ラットでは恐らく生後10日頃までが麻酔薬によるアポトーシスが起こりうる非常に重要な時期である。その後生後1ヶ月頃まではシナプス形成は活発ではあるが、その時期に麻酔薬が神経細胞骨格に与える影響は未だ解決されていない。
今回のラットの結果をヒトに当てはめるのは難しい。生後7日のラットはヒトでは妊娠32-36週に相当するとも17-20週程度とも報告されている。最近の研究では吸入麻酔薬による細胞死誘導効果はラットでは生後5-7日がピークとされる。生後16日ラットはヒトではおそらく生後数年間に相当するのではないか。と著者らは述べている。
この結果を受けて子供に吸入麻酔薬を使わないほうがいい、とはならないだろうが、ヒトにおいても恐らく何らかの影響を与えているだろう。
背景：麻酔薬によって脳発達期のシナプス形成は阻害される。大脳皮質のシナプス形成発達時期である生後16日のラットを使用し、吸入麻酔薬の曝露時間によって神経細胞骨格(cytoarchitecture)が受ける影響を調査した。
方法：生後16日ラットにイソフルラン(1.5%)、セボフルラン(2.5%)、デスフルラン(7%)で30,60,120分間の曝露。麻酔導入後6時間後の内側前頭前皮質の第5層錐体細胞を取り出し、神経細胞骨格を評価。細胞死の有無はfluoro-Jade B染色とTUNNEL法で評価。神経細胞をNeurolucidaソフトウェアを使用して3D再構築を行い、細胞の 樹状突起を顕微鏡で観察した。
結果：同モデルでは2時間までの曝露ではどの吸入麻酔薬も神経細胞死や樹状構造の変化は見られなかった。一方で樹状突起の密度は上昇した。重要なこととして、薬剤と曝露時間によって樹状突起の密度にかなりの差が認められた。
結論：吸入麻酔薬は神経新生に対し、数時間以内の曝露でも影響を及ぼす。大脳皮質発達における正確な神経回路構築を傷害する。
ラットでは恐らく生後10日頃までが麻酔薬によるアポトーシスが起こりうる非常に重要な時期である。その後生後1ヶ月頃まではシナプス形成は活発ではあるが、その時期に麻酔薬が神経細胞骨格に与える影響は未だ解決されていない。
今回のラットの結果をヒトに当てはめるのは難しい。生後7日のラットはヒトでは妊娠32-36週に相当するとも17-20週程度とも報告されている。最近の研究では吸入麻酔薬による細胞死誘導効果はラットでは生後5-7日がピークとされる。生後16日ラットはヒトではおそらく生後数年間に相当するのではないか。と著者らは述べている。
この結果を受けて子供に吸入麻酔薬を使わないほうがいい、とはならないだろうが、ヒトにおいても恐らく何らかの影響を与えているだろう。
2010年4月18日日曜日
Training in Rena (其の二十四)
ランニング：40分 5.1km / 計148.1km
(傾斜5.0固定。8.0k/hにて)
筋トレ：なし
プール：ウォークと泳ぎで300m、息継ぎの練習
＊＊＊
アメリカのNew Orleansといえばベニエ(beignets)が有名。私は昨年のASAの時にそのNew Orleansに4泊もしたにも拘らず、うっかり食べそびれてしまった。そのため自分用の土産に「お家で作れるベニエの素」(ホットケーキミックスのような粉、重い)を買い、作ろう作ろうと思ってずっと楽しみにとっておいた。だが、先日作ろうと思い取り出してよくよく見てみると賞味期限が切れていたではないか。
そんなちょっとした悔しさを思い出したのが今日、池袋西口で偶然「Cafe du Monde」の支店を発見したときだった。昼食後間もない時でお腹いっぱいだったためテイクアウトにしてもらったはいいが、家に着いて食べる頃には夕方で、ベニエはすっかりふにゃふにゃになってしまった。
(傾斜5.0固定。8.0k/hにて)
筋トレ：なし
プール：ウォークと泳ぎで300m、息継ぎの練習
＊＊＊
アメリカのNew Orleansといえばベニエ(beignets)が有名。私は昨年のASAの時にそのNew Orleansに4泊もしたにも拘らず、うっかり食べそびれてしまった。そのため自分用の土産に「お家で作れるベニエの素」(ホットケーキミックスのような粉、重い)を買い、作ろう作ろうと思ってずっと楽しみにとっておいた。だが、先日作ろうと思い取り出してよくよく見てみると賞味期限が切れていたではないか。
そんなちょっとした悔しさを思い出したのが今日、池袋西口で偶然「Cafe du Monde」の支店を発見したときだった。昼食後間もない時でお腹いっぱいだったためテイクアウトにしてもらったはいいが、家に着いて食べる頃には夕方で、ベニエはすっかりふにゃふにゃになってしまった。
(麻) LVAD(left ventricular assist device)はいつも突然やってくる
ということですぐ思い出せるように記す。
LVAD挿入時の経食道心エコーでのチェック項目
1. 装着前
・卵円孔開存：カラーレンジ30-40cm/sにおとして観察
LVADが機能し始めるとLA圧はほぼゼロに→R-L shuntになり奇異性塞栓の危険あり
・AR： LVAD機能後にＬＶに血液逆流、ポンプの回転数増やしても全身への拍出増えない
左心不全患者ではLVEDPの上昇と拡張期血圧の低下のため、ARを過小評価する可能性あり
・MS： LVADへの血流が制限される
・MR：離脱の可能性や十分な容量負荷が必要になる症例であれば、中等度以上なら修復必要。
・心腔内血栓：左心耳とLV心尖は血栓が生じやすい
・大動脈アテローム
・RV機能障害：RVが動いているかとTRの程度.術前にmoderate TR以上なら右心不全の増悪因子になるので修復術するべき
4CのRV面積駆出率が20％以下であれば心肺後に右心不全を起こす可能性が高い
2. 挿入時
・脱血カニューラのポジション：心尖部中央かつMVから離れていること(4Cか2Cで確認)
・空気除去：装置内やカニュラ内にも空気あることあり。大量空気で必ず下行大動脈に空気見えるのでチェック。
3. 装置の駆動
・ RV機能評価
・ PFO
・ ARの有無
4. バイパス後
・ 低ポンプ流量の鑑別診断
・低容量：左室が十分減圧され、かつ完全に虚脱してなければ前負荷は適当。
・タンポナーデの有無、胸水の貯留の有無
・RV不全：TRの評価。右室拡大の程度、心房心室中隔の偏位。右心機能が低下していればLVADの前負荷低下とoutput減少につながるためｎRVASも必要
・脱血管と送血管の閉塞：脱血管(心尖部のインレットカニューレ)は僧房弁から直線的であることを確認。アウトレットカニューレが適切に開口していることも確認。
・肺塞栓
・mCVP 10-15mmhg, sPAP 15-30mmHgを目標に管理
・CPB離脱時にはドパミン5γ程度、ノルアドレナリン0.1-0.5γ程度で昇圧。容量負荷をゆっくり行う
・PHに対してはPDE3阻害薬やNO吸入
・離脱後の尿量低下にはANP使用
・術後抗凝固warfarin 2.5-4程度
LVAD離脱可能かの判定
・へパリン300u/kgを投与して施行
・DOA,DOB10γ以下でsBP90<, CI 2.0L/min/m2以上の維持が可能か
・ポンプ停止15分で臨床症状の変化なし、TTEでLVDd55mm以下、LVEF40%以上
・右心カテーテル挿入下に心肺運動負荷試験を行う方法も
参考文献
・補助循環マスターポイント102(改訂2版). MEDICAL VIEW. 2009
・実践周術期経食道心エコーマニュアル. エルゼビア・ジャパン. 2006
・慢性心不全患者の麻酔. LiSA 2009年3月号
・周術期における補助循環. 臨床麻酔 2010年4月号 p.701-707
LVAD挿入時の経食道心エコーでのチェック項目
1. 装着前
・卵円孔開存：カラーレンジ30-40cm/sにおとして観察
LVADが機能し始めるとLA圧はほぼゼロに→R-L shuntになり奇異性塞栓の危険あり
・AR： LVAD機能後にＬＶに血液逆流、ポンプの回転数増やしても全身への拍出増えない
左心不全患者ではLVEDPの上昇と拡張期血圧の低下のため、ARを過小評価する可能性あり
・MS： LVADへの血流が制限される
・MR：離脱の可能性や十分な容量負荷が必要になる症例であれば、中等度以上なら修復必要。
・心腔内血栓：左心耳とLV心尖は血栓が生じやすい
・大動脈アテローム
・RV機能障害：RVが動いているかとTRの程度.術前にmoderate TR以上なら右心不全の増悪因子になるので修復術するべき
4CのRV面積駆出率が20％以下であれば心肺後に右心不全を起こす可能性が高い
2. 挿入時
・脱血カニューラのポジション：心尖部中央かつMVから離れていること(4Cか2Cで確認)
・空気除去：装置内やカニュラ内にも空気あることあり。大量空気で必ず下行大動脈に空気見えるのでチェック。
3. 装置の駆動
・ RV機能評価
・ PFO
・ ARの有無
4. バイパス後
・ 低ポンプ流量の鑑別診断
・低容量：左室が十分減圧され、かつ完全に虚脱してなければ前負荷は適当。
・タンポナーデの有無、胸水の貯留の有無
・RV不全：TRの評価。右室拡大の程度、心房心室中隔の偏位。右心機能が低下していればLVADの前負荷低下とoutput減少につながるためｎRVASも必要
・脱血管と送血管の閉塞：脱血管(心尖部のインレットカニューレ)は僧房弁から直線的であることを確認。アウトレットカニューレが適切に開口していることも確認。
・肺塞栓
・mCVP 10-15mmhg, sPAP 15-30mmHgを目標に管理
・CPB離脱時にはドパミン5γ程度、ノルアドレナリン0.1-0.5γ程度で昇圧。容量負荷をゆっくり行う
・PHに対してはPDE3阻害薬やNO吸入
・離脱後の尿量低下にはANP使用
・術後抗凝固warfarin 2.5-4程度
LVAD離脱可能かの判定
・へパリン300u/kgを投与して施行
・DOA,DOB10γ以下でsBP90<, CI 2.0L/min/m2以上の維持が可能か
・ポンプ停止15分で臨床症状の変化なし、TTEでLVDd55mm以下、LVEF40%以上
・右心カテーテル挿入下に心肺運動負荷試験を行う方法も
参考文献
・補助循環マスターポイント102(改訂2版). MEDICAL VIEW. 2009
・実践周術期経食道心エコーマニュアル. エルゼビア・ジャパン. 2006
・慢性心不全患者の麻酔. LiSA 2009年3月号
・周術期における補助循環. 臨床麻酔 2010年4月号 p.701-707
2010年4月17日土曜日
Training in Rena(其の二十三)
今週は麻酔の時間が長めだったせいか、やる気が下降線だったせいか、気がつくとラストランから1週間経っていた。
4月11日(日)には最高気温24℃だったのが13→22→17→9℃と変化し金曜には7℃まで低下。
土曜の今朝ゴミを出すために外に出たら家々の屋根はうっすらと白化粧だった。最低気温2℃。
41年ぶりの遅い雪らしい。
＊＊＊
ランニング：80分11.0km / 計143.0km
(傾斜3.0固定。 7.5k/hで30分、その後10分毎に0.5km/hスピードアップし最終10.0k/h)
筋トレ：大胸筋、脊柱起立筋、腹筋
7.5k/h程度だと余裕をもって走れるが、後半徐々に負荷を上げてくるときつくなる。
最初はこれで走れるが
SlipknotのPsychosocial
60分を越えると音楽の力を借りないとまだまだ無理。
Dir en Greyの朔-saku- (世界で活躍する日本のロックバンド)
Sonata ArcticaのWolf and Raven (やっぱりこれが1番速く走れる)
「マラソンは毎日走っても完走できない ― 小出義雄」で紹介されているトレーニング法をアレンジすると
10kmレースの場合(1-3ヶ月用) 目標：50分以内
週3日のメニュー
土：60-90分 ビルドアップ走(後半にかけて徐々に負荷をかけていく走法)で10-15km
日：30-40分 ジョギング
月火：休
水：60分(ジョギング 10分＋全力5分＋walk5分)×3
木金：休
走った後に抄読会の資料を作成しているとどうにも睡魔に襲われる
4月11日(日)には最高気温24℃だったのが13→22→17→9℃と変化し金曜には7℃まで低下。
土曜の今朝ゴミを出すために外に出たら家々の屋根はうっすらと白化粧だった。最低気温2℃。
41年ぶりの遅い雪らしい。
＊＊＊
ランニング：80分11.0km / 計143.0km
(傾斜3.0固定。 7.5k/hで30分、その後10分毎に0.5km/hスピードアップし最終10.0k/h)
筋トレ：大胸筋、脊柱起立筋、腹筋
7.5k/h程度だと余裕をもって走れるが、後半徐々に負荷を上げてくるときつくなる。
最初はこれで走れるが
SlipknotのPsychosocial
60分を越えると音楽の力を借りないとまだまだ無理。
Dir en Greyの朔-saku- (世界で活躍する日本のロックバンド)
Sonata ArcticaのWolf and Raven (やっぱりこれが1番速く走れる)
「マラソンは毎日走っても完走できない ― 小出義雄」で紹介されているトレーニング法をアレンジすると
10kmレースの場合(1-3ヶ月用) 目標：50分以内
週3日のメニュー
土：60-90分 ビルドアップ走(後半にかけて徐々に負荷をかけていく走法)で10-15km
日：30-40分 ジョギング
月火：休
水：60分(ジョギング 10分＋全力5分＋walk5分)×3
木金：休
走った後に抄読会の資料を作成しているとどうにも睡魔に襲われる
2010年4月12日月曜日
Pain of SalvationのThe Perfect Element Part.1 と 雨の日に聴く曲
2000年発表のスウェーデンのバンド3作目。 プログレッシブメタルバンドの中で最も有名であろうDream Theaterのフォロワーと言われていた当時、本作は「バンド最高傑作」とかなりの高評価を得ていた。私もそれを聞いて興味本位で購入した覚えがある。確かその前年の1999年にDream Theaterが「Metropolis Pt 2: Scenes from a Memory」を発表しており、私は相当入れ込んで聴いていた。同アルバムに収録されている「The Spirit Carries on」は未だに聴き続けている名曲である。
そんな俄かプログレッシブメタルファンになったばかりだった私が手に取った本作。
3曲目の「Ashes」を聴いたときはかなりの衝撃だった。
この曲を初めて聞いたときも、今日のような冷たい雨が降っていたような気がする。
雨が似合う絶望バラードメタル
・Sentenced(フィンランド)のGuilt and Regret
・Dark Lunacy(イタリア)のSnowdrifts
・Amorphis(フィンランド)のＩ of crimson blood
そんな俄かプログレッシブメタルファンになったばかりだった私が手に取った本作。
3曲目の「Ashes」を聴いたときはかなりの衝撃だった。
この曲を初めて聞いたときも、今日のような冷たい雨が降っていたような気がする。
雨が似合う絶望バラードメタル
・Sentenced(フィンランド)のGuilt and Regret
・Dark Lunacy(イタリア)のSnowdrifts
・Amorphis(フィンランド)のＩ of crimson blood
2010年4月11日日曜日
急性硬膜外血腫(AEDH)の麻酔メモ
・他部位の外傷や病態をチェック
・挿管に関する項目：頭蓋底骨折(経鼻挿管・胃管は禁忌)、頚椎損傷、舌や口腔内の損傷(喉頭展開時に視野が不十分になるかも)
・循環に関する項目：骨盤、四肢骨折、不整脈
・呼吸に関する項目：血気胸、神経原生肺水腫(肺静脈圧上昇、肺毛細管の膜透過性増加、交感神経作用物質の大量流出が関与)
・二次性脳損傷(受傷後に進展する脳の損傷)を最小限にするため以下を避ける
・低酸素血症、低血圧(脳灌流圧は60-70mmHg以上を維持)、貧血、高または低CO2血症(目標はPaCO2でおよそ35mmHg)、高熱
・頭部外傷にステロイドの使用はエビデンス不十分、殆ど行わない
・バルビツレートとプロポフォールはCMRO2(脳酸素代謝率)を低下、脳血液量(CBV)を減少、ICPは低下。
・ケタミンは血圧上昇、ICP上昇するので使わない
・亜酸化窒素はCBF増加。過換気でも低下しないので使わない
麻酔
・導入：propofol+fentanyl or remifentanil and rocuronium
・誤嚥に要注意。換気するとしても頭高位にしてcricoid pressure下に低圧で。
・術前の胃のCTがあればチェックしておく。
・維持：propofol+remifentanil, 適宜fentanyl
・ICPが高いことを考えると術中のMAPは90mmHg以上程度を目標に
・開頭前に輸血が手元に来ていることを確認。開頭後の著明な低血圧に要注意
・循環血液量は低下しているので、術野をよく観察し輸血のタイミングを逸しない
・退室：抜管は術者と相談。
・挿管のままの場合は過度の血圧上昇に備えpropofolとnicardipineをシリンジポンプでお持ち帰り
参考文献：脳保護・脳蘇生(坂部武史編集、克誠堂出版)
・挿管に関する項目：頭蓋底骨折(経鼻挿管・胃管は禁忌)、頚椎損傷、舌や口腔内の損傷(喉頭展開時に視野が不十分になるかも)
・循環に関する項目：骨盤、四肢骨折、不整脈
・呼吸に関する項目：血気胸、神経原生肺水腫(肺静脈圧上昇、肺毛細管の膜透過性増加、交感神経作用物質の大量流出が関与)
・二次性脳損傷(受傷後に進展する脳の損傷)を最小限にするため以下を避ける
・低酸素血症、低血圧(脳灌流圧は60-70mmHg以上を維持)、貧血、高または低CO2血症(目標はPaCO2でおよそ35mmHg)、高熱
・頭部外傷にステロイドの使用はエビデンス不十分、殆ど行わない
・バルビツレートとプロポフォールはCMRO2(脳酸素代謝率)を低下、脳血液量(CBV)を減少、ICPは低下。
・ケタミンは血圧上昇、ICP上昇するので使わない
・亜酸化窒素はCBF増加。過換気でも低下しないので使わない
麻酔
・導入：propofol+fentanyl or remifentanil and rocuronium
・誤嚥に要注意。換気するとしても頭高位にしてcricoid pressure下に低圧で。
・術前の胃のCTがあればチェックしておく。
・維持：propofol+remifentanil, 適宜fentanyl
・ICPが高いことを考えると術中のMAPは90mmHg以上程度を目標に
・開頭前に輸血が手元に来ていることを確認。開頭後の著明な低血圧に要注意
・循環血液量は低下しているので、術野をよく観察し輸血のタイミングを逸しない
・退室：抜管は術者と相談。
・挿管のままの場合は過度の血圧上昇に備えpropofolとnicardipineをシリンジポンプでお持ち帰り
参考文献：脳保護・脳蘇生(坂部武史編集、克誠堂出版)
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