mutter to myself

今日の失敗を踏んづけて明日も頑張る。前進あるのみである。慎重かつ確かな一歩ずつの前進が明日の強い私を作る筈だ。そう信じて頑張ろう。
＊＊＊
この人生のなんと素晴らしいことか。愛するものと魂がひとつになり、溶け合いながら交わることの奇跡よ
＊＊＊
人生とは与えられた運命を精一杯の力で全うすることであろうか。意味を求めるのではなく生きようともがく事自体が意味のあることなのだろうか
＊＊＊
瞑想しよう
自分と会話をして幸せを深めよう。古典を読み考えの幅を広げよう。
＊＊＊
最近ようやく三割バッターでもいいかなと思えるようになってきた。といってもこれまで十割打ってたわけでも全くないのだが、自分の周りに十人いたら十人に好かれようと思うのをやめた方がいい気がすると思えるようになってきたということだ。人生は有限だし、自分の能力には、未だ限界は見えないがきっと限りがあると思う。そんな中で自分の生の欲求を満たしつつ、なおかつ社会に貢献して行くには結局「社会のニーズにある程度迎合しつつも自分がやりたい事をやるのが1番」ではないか。まだまだ人生半ばであり悟ったなんていうつもりは全くないが、素晴らしい麻酔科の同士たちと語り合ったあとの29歳の自分が思ったこと。
＊＊＊
資源があってもその資源を完全には有効利用できていない自分も愛そう
＊＊＊
相田みつを氏の言葉
アノネ　がんばんなくてもいいからさ　具体的に動くことだね

本を読むこと

ニーチェは
　書かれたもののなかで、わたしが愛するのは、血で書かれたものだけだ。血をもって書け。そうすればあなたは、血が精神だということを経験するだろう。他人の血を理解するのは容易にはできない。読書する暇つぶし屋を、わたしは憎む。(ツァラトゥストラはこう言った)

ショウペンアウエルは
　読書にいそしむかぎり、実は我々の頭は他人の思想の運動場に過ぎない。(中略)ほとんどまる一日を多読に費やす勤勉な人間は、次第に自分でものを考える力を失っていく。(中略)多読すればするほど、読まれたものは精神の中に、真の跡をとどめないのである。(読書について)

考えることを生業とするような哲学者であればこう言えるのであろうが。これらは読書の到達点のひとつなのであろう。

「何をしてるのさ？」
「仕事さ・・・・・・」
「何の仕事よ？」
「考え事だよ」
の世界にあったラスコーリニコフは斧で老婆を2人殺害したが。

septic shock, Training in Rena(其の十四)

当直でsevere septic shockに遭遇したので文献を引いていたら、タイムリーに以下の論文に出会った。
Comparison of Dopamine and Norepinephrine in the Treatment of Shock, NEJM Volume 362:779-789 March 4, 2010 Number 9

方法と患者群
・Belgium,Austria,Spainの８施設でのRCT.shock患者1679人をdopamine(DOA 20γ)群とnorepinephrine(NE 0.19γ)にわけ28日死亡率をprimary end pointとして評価。この量でも血圧保てなければopen-label NA, epinephrine, dobutamine,vasopressinを追加する。
・ICU入室理由は内科(約66%)、予定手術(約20%)、緊急手術(約14%)
結果
・死亡率は両群で有意差なし(52.5%と48.5%)。
・不整脈がdopamine群で有意に多い(24.1%と12.4%)
・subgroup解析でcardiogenic shockでnorepinephrineよりdopamineで死亡率が高かった。septic shockとhypovolemic shockでは有意差なし
考察
・subgroup解析での結果はDOAによる頻脈が虚血イベントに寄与したのかもしれない
・ACC/AHAのガイドライン(AMI後の低血圧にはDOAが第一選択)に影響を与える可能性がある

この結果を手術麻酔に直接利用することは当然できないが大変興味深い内容である。不整脈が多いという結果からは心臓が悪い患者にあまり高容量のDOAをつないで術後ICUに帰さないほうがいいのかもしれない。まぁDOAだけ20γで術後ICUに帰すことなんて思い出せる限りではこれまでない。というよりもNEをfirst lineとすることにそれほど抵抗感を示さなくてもよいと読むべきなのだろうか。論文内を細かく見るとrenal replacement therapyの割合は両群とも7.4%程度で、特に腎機能にも影響ないようである。

私が経験した麻酔ではそれどころではないカテコラミン(DOA 15γ、NE 0.6γ、EP 0.4γ)を一時的に使用しなくては循環が保てなかった。手術麻酔中のカテコラミンの適正使用量がどれくらいなのかを判断するのは難しい。幸いにしてPVCが時折出るくらいで、致命的にならず帰室させることができた。きっと患者さんの心臓が元気で尿がずっと出続けていたからであろう。

最近急患によくあたるのは、遅い時間に炭水化物を摂ることが引き金になっているからに違いない。次回は予定手術が終わったらすぐ寝ようと思う。

＊＊＊

ランニング：60分10.0km(10k/h)　計83.6km
筋トレ：なし

ブックストッパーとTUR-P

日曜夜の当直で久しぶりに大当たり(septic shockとStanford A。ともにASA-PS 4E症例)してからというもの、体調が思わしくない。
＊＊＊
本の内容を見ながらパソコンに打ち込もうとすると本が閉じてしまいイライラする。
「Reading Hacks!」という本の中で紹介されていたのだが、このイライラを解消するために「トモエそろばん」というお店からブックストッパーを購入した。
http://www.soroban.com/japanese/shopping/?ca2=5
これを2つ買い、本を両側から挟むと非常に快適である。
いろんな本で試してみたが、「心臓手術の周術期管理―MEDSi」の厚さは使用可能。「小児麻酔マニュアル―克誠堂出版」は不可能であった。「Miller麻酔科学」は挟む必要がないと思い試していない。ブックストッパーは私に欠かせなくなり、殆ど常に鞄の奥底に入れて持ち歩いてしまっている。
＊＊＊
久しぶりにTUR-Pの麻酔を担当した。
脊麻が効いていれば特にすることはない麻酔といえばそうなのだが、こんな症例報告を見るとやはり恐ろしい。
http://kansai.anesth.or.jp/kako/rinma18/hypnos.m.ehime-u.ac.jp/rinma18/absJSCA/abstruct/0607.html

ウロマチックS(3% D-ソルビトール、浸透圧170mOsm/kgH2O)は血管内に吸収されるとソルビトールによる浸透圧維持のため、実際の血漿浸透圧は血漿Na値などにより求めた計算上の浸透圧より高い(Osmolal gapというらしい。正常は5~10mOsm/L以下だが、TUR後には30-60mOsm/L以上に開大することも)。よってTUR術中には急速に起こる低Na血症にも関わらず、水分の細胞内(特にCNS)への移行は見かけより少なく、症状発現も制限される。(「周術期輸液の最前線」―真興交易　より)
・Na濃度と浸透圧は平行しないので、血漿浸透圧を実測したほうがよい
・低血圧や精神症状では低Na血症より出血多量を疑う

そうは言っても脊麻でTh4まで上がってしまっては膀胱穿孔時の腹膜刺激症状も分からないし、低血圧も脊麻のせいにしてしまいそうだし、患者さんが精神症状を発現すれば鎮静を強く希望していた術前の性格のせいにしてしまいそうな気がする。
幸いTUR症候群を発症することなく、無事に手術を終えて患者さんは病棟に帰っていったのだが、いろんなことを考えているうちに、起こっている現象に対し、波ひとつない穏やかな心で対応する重要さを学んだ症例であった。

東京で今年数回目の雪

ショーペンハウアーが「幸福について」の冒頭でシャンフォール(1741-1794, フランスの著述家)の言葉を引用している。

幸福は容易に得られるものではない。幸福を我々のうちに見出すのは至難であり、他の場所に見出すのは不可能である。

だからと言って他人と関わることが幸福ではないと言ってるわけではないだろうが、外に幸せを見出すのではなく、外との関係において自分の心の在り方を充実したものにできるとよいのかもしれない。
 
今日学んだこと
・腰神経叢ブロックにおいて局所麻酔薬の量や濃度は鎮痛スコアに影響がない。（THA術後痛に対する0.1%ロピバカイン12ml/hと0.4%ロピバカイン3ml/hでの術翌日の等尺性大腿四頭筋力と鎮痛スコア等を調査）Anesthesiology. 112(2):347-354, February 2010.
・胸骨切開によるAVRと血管内AVRでは術前BNPと左室拡張能は同様でも術後のBNPは有意に血管内AVR群で低下、左室拡張能は早期に優位に改善する。(A case-matched, nonrandomized study.)　J Cardiothorac Vasc Anesth. 2010 Feb;24(1):25-9.

Orphaned LandのNever Ending Way of Orwarrior

大傑作だった前作"Mabool"から気がついたら既に6年経過。
キャッチーで疾走感溢れる"#1 Sapari"で開演するバンド4作目のアルバムである。メジャー感が増したのはプロダクションのみで、コビ・ファーヒのヴォーカルが聞こえてくればそれはもうOrphaned Landの世界以外の何物でもない。ギター、サズやカンバス、シャントゥール、アラビアンフルート、ブーズキー、ヴァイオリン、その他使われている楽器全てに彼ららしさが刻み込まれており、全く変わらない唯一無二の個性で安心させてくれる。
いやしかし、本当に凄い作品である。詩の描く世界は全く違うが、映画「パッション」でイエスが十字を担いでゴルゴダの丘をのぼらされているシーンの、あの埃くささがアルバムの音像から伝わってくるようなのは彼らがイスラエルのバンドだからというのと無縁ではないのかもしれない。中東のプログレッシブメタルバンドと評されているようだが、メタルという範疇には収まらない叙情性と「音だけで景色が浮かんでくるような」世界観を作り出す力にはただただ驚嘆するだけである。メタルというだけで聞かれないのだとしたらこんなにもったいない作品はない。
アルバムのハイライトは"#7 Warrior"の後半で聞かれるような官能的なギターや、Blackmore's Nightのようなイントロからコーラス部で大仰に歌い上げるバラード"#10 New Jerusalem"やOpeth的ダーク＆ゴシックな色合いが印象的な"#12 MI?"のようなスローサイドの楽曲群であろう。
不満を言えばランニングのときのBGMには向かなそうなところだろうか。runner's highでエンドルフィンがたくさん出ているような状態で聴けばとても気持ちよさそうである。青空の下でのドライブのBGMに向かないであろう事は言うまでもない。

Training in Rena(其の十三)

ランニング：60分9.1km(8.5k/h 3min, 10.0k/h 57min 傾斜0.0)　計73.6km
筋トレ：背筋(30kg)、背筋(30kg)、腹筋(30kg)、大胸筋(30kg), それぞれ15×2セット

初めてのマラソン大会出場まで1ヶ月を切ったので、とにかく体力を落とさぬように走り続けていこうと思う。といいつつ、走っているせいか最近麻酔中に大変疲れやすくなっているような気がする。本業の麻酔管理を「体力がないことで適当な管理にしないように」と始めたランニングが「ランニングそのものが楽しいから走るために走っている」状態に変わりつつある。これはよくない兆候かもしれない。
そして私が出場するマラソン大会は「なまずの里マラソン」である。
埼玉県吉川市というところで行われる大会の5kmの部である。平坦なコースで初心者向けという情報から初出場には適当ではと考えた。
なぜ「なまずの里」かというと、埼玉県吉川市は中川や江戸川に囲まれており、川魚料理が大変おいしいからだそうだ。まぁそれはさておき、ベルトコンベアから屋外に出てのトレーニングもそろそろ始めてみよう。

Training in Rena(其の十一、十二)

3月3日分
ランニング 50分4.4km、8.5k/h
筋トレ 背筋、腹筋、大胸筋15*2回

3月6日分
ランニング：30分5.0km(8.5k/h 3min, 10.0k/h 25min, 12k/h 2min)　計64.5km
筋トレ：背筋(30kg)、腹筋(30kg)、大胸筋(30kg), それぞれ15×2セット

いつもはVigileoモニターを見ながら管理している前立腺全摘術の麻酔を普通の動脈圧ラインで管理してみた。人間SVVモニターと化して輸液したつもりだったが少し多かったかもしれない。前立腺手術は血液と尿が途中で混ざるから出血量の予測が難しい。

Training in Rena(其の十)

今日は食道手術が早く終わったので、ルネに行った。
どこかで聴いた曲が流れていると思って必死で思い出したのだが、中々思い出せない。初めはEuropeの曲かとも思ったが、違う。散々考えた挙句に出てきた答えはScorpionsの"Wind of Change"だった。随分渋い選曲だ。自分の持っているCD以外に外で聞くことなんてあまりない曲である。

ランニング：50分7.1km(8.5k/h 50min, 10分毎に傾斜0.5ずつup)　計55.1km

筋トレ：背筋(30kg)、腹筋(30kg)それぞれ15×2セット

傾斜を少しずつつけて目をつぶって走ると山登りをしている気分になる。相当量カテコラミンが出たと思うが、明日の麻酔ではこんなに患者さんに出させないように気をつけたい。

差がつく読書－樋口裕一

・本はどれもがそれぞれの価値を持っている。それを求めている人の手に求めているときに渡れば、それは良書になる。(20頁)
・批判的に読む。3what(それは何か、何が起こっているか、何がその結果起こるか)3w(why, when, where)1h(how)を検証する。(86頁)
・読書の後、200字程度の読後感をまとめる。読書のきっかけ、内容の要約、何を得たのか、全体のまとめ(98頁)
・本を読むということは、それに感動する自分を発見すること。(128頁)

読書はそれのみでは他人の考えを知る行為にしか過ぎないという面がある。読書それ自体が目的にならないようにしたい。