ペインクリニック活動記録(其の八と其の九)

あっという間に4月です。と書いて放置していたらあっという間に5月になりました。４月から全国各地からの研修の先生を迎えて新しい体制で診療しております。自分が持っているものをすべて伝えたい。それとともに、自分が人間としてもっと成長できればいいなと。

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自分で直接担当した、最近のX線透視下の数まとめ。
・頸椎椎間板造影・椎間板ブロック(discography)：3椎間板☆頚椎で椎間板ブロックができるのはC3/4〜C6/7までということを再確認。
・腰椎椎間板造影・椎間板ブロック(同上)：9椎間板
・頚髄神経根ブロック（パルス高周波：PRF)： 10例
・胸髄神経根ブロック（パルス高周波：PRF、神経ブロック1例を含む)： 16例（内1例超難)
・腰髄神経根ブロック（パルス高周波：PRF)：10例 (内１例過去最高の難易度)
・三叉神経節ブロック(高周波熱凝固：RF)：2例
・上下腹神経叢ブロック（無水エタノール）：1例
・硬膜外カテーテル留置：4例(易1例、難2例、超難1例) 

・不対神経節ブロック：１例

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今月も目の前の患者さんに何が1番良い治療法なのかを考え実践し続けることにしよう。

ペインクリニック活動記録 (其の７)

最近のブロックのまとめ（月あたり）

・腹腔神経叢ブロック：１例

・頚髄神経根ブロック（パルス高周波：PRF)：2例

・胸髄神経根ブロック（パルス高周波：PRF)：3例

・腰髄神経根ブロック（パルス高周波：PRF)：7例

・三叉神経節ブロック：1例

・脊髄刺激療法（surgical trial, 植え込み）：1例

ペインクリニック活動記録（其の六）

あっという間に2月だなぁ。

月あたりX線透視下の数。

・頸椎椎間板造影・椎間板ブロック(discography)：3椎間板

・腰椎椎間板造影・椎間板ブロック(同上)：9椎間板

・頚髄神経根ブロック（パルス高周波：PRF)：2例

・胸髄神経根ブロック（パルス高周波：PRF)：1例

・胸髄神経根ブロック（高周波熱凝固：RF)：3例

・腰髄神経根ブロック（パルス高周波：PRF)：7例

・三叉神経節ブロック：1例

・胸腔鏡下胸部交感神経節切除術：1例

・脊髄刺激療法（一期的）：1例

「ふつうの相談」(東畑開人氏、金剛出版、2023年)を読む

 久しぶりに１冊読了。日々の慢性疼痛の診療のヒントというか救いとなるような言葉にたくさん出会いました。感謝。私はいつも「患者さんはお金と時間をかけて診療所に来てくださるのだから、何かプラスアルファのことをしなくては」と思って仕事をしていますが、気負いすぎもよくないのかな、と、本書に出会って、少しだけ肩の力が抜けるような気がしました。以下引用。

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しかし、臨床経験を重ねる中で、平凡で誰でも思いつきそうなアドバイスがしばしば「思ってもみませんでした」と受け止められ、生活の改善に役立つことを知った。（中略）それでも強要さえしなければ、役に立たないアドバイスも役に立つという逆説がある、カウンセリングを一緒にトライ＆エラーを行う場所にしてくれるからである。少なくともそのとき、クライエントは完全な孤独ではなくなる。p57-58

＜ふつうの相談＞が始まるとき、クライエントは混乱している。何が問題であるのかわからなくなり、何がどのように変化すればいいのかわからなくなっている。現在地を見失い、方角を喪失しているのである。このとき、問題の所在がどこにあり、どう変化するとよくて、それは何によって可能になるのかが知的に整理され、言語的に納得できることの価値は極めて大きい。客観的状況は同じでも、主観的な風景が変化するからだ。進むべき方角を実感できると、苦難に耐え忍び、それを乗り越えていこうとする希望が湧いてくるものなのである。p64

第二にユーザーの側から見るならば、私たち専門家に期待されているのはなによりもひとまず問題を引き受けることなのである。もちろん、引き受けられない問題は存在するのだが、カードAnによる華麗な治癒でなくとも、カードBで現実的なやりくりがなされることは、本人や家族、その他のステークホルダーにとって大きな価値がある。社会で生じた苦悩は誰かが預からなくてはならない。この「預かる」機能こそが、治療者というものの核心的な社会的役割なのである。p113

優れた治療者とは凡庸な治療の良さを知る人なのである。p149

そして、その響きが途絶えかけている人の苦しさが少しはわかるようになった。p155

だからこそ、その都度、失敗を認め、振り返り、反省を重ねることが、専門家としての責任である。それができなくなるならば、私たちは心を扱う専門家としての最も重要な素質を失うことになるであろう。しかし、そのように反省することは、実際には簡単なことではないのであえる。p165

ふつうの人がふつうに他者と関わる。このふつうのつながりの上に、心理学理解と技術がのっかったものが心理療法だ。私は心の底からそう思っている。だから発見すべきは、「心理療法化未満」だと思っていた自分が、実は「すでに心理療法家であったこと」だ。魔法のような心理療法ではなく、ゴワゴワしていて、スムーズにいかず、それでもなんとかかんとか進んでいく、ありふれた心理療法。その基盤になっているのは、君とクライエントのあいだに存在していたふつうのつながりだ。p181-182

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結局のところ、目の前にいる人のことをよくみて、見て、診て、何ができるのかを愚直に考え言葉に出すことの繰り返しが必要、ということでしょうか。失敗を恐れず、進むしかないね。

ペインクリニック活動記録(其の五) 腰部脊柱管狭窄症の下肢痛が酷く、立って歩けない

 硬膜外カテーテル挿入の話。

LCS（腰部脊柱管狭窄症）のために腰部硬膜外腔が狭く、カテーテル挿入困難な患者さんに出会うことがあります。手術室だったら研修医がなかなか入らないものを、指導医が適当にLoss of resistanceをしてカテを入れて手術に望むことがあるかもしれません（術後痛がっていても、あんまり効かなかったねぇ、とか、痛がりの患者さんだねぇ、とか言って終わる感じ）。

ペインの場合はどうか。

LCSで下肢痛が酷くて歩けない、何とかしてほしいという患者さんがいらっしゃいます。そんなとき、ペインクリニシャンはどうするか。神経根パルス高周波をすればいい？椎間板ブロックをすればいい？硬膜外腔癒着剥離術をすればいい？それですぐに歩けるようになればいいですが、そうならない場合が沢山ありまして。

そうならないときには、なんとか硬膜外カテーテルを入れようとします。当院では全例、X線透視下で行いますが簡単に入る方、まあまあ難しい方、結構難しい方がいらっしゃいます。で、”結構難しい方”は、透視で椎弓間口が見えているにも関わらず、硬膜外針が硬膜外腔に到達しないんです。何かにゴツゴツあたって針が進まないんです。

最近、そんな患者さんが多くて、もう辞めようかな、と思うことしばしばですが、どうやったらカテーテルが入るのか、を考えるのもまたやり甲斐なので、続けることにします。

ペインクリニック活動記録（其の4）

更新の間隔が空いてしまいました。
インフルエンザに罹患して体調が悪く、なかなかもとに戻らなかったのです。
インフルエンザに罹患して職場や家族に迷惑かけてしまったのですが、よかったこととしては頭痛がひどかったことです。。

頭痛がひどかったことがよかったことはどういうことだ、とお叱りを受けるかもしれませんが、私は頭痛とほぼ無縁の生活を今まで送ってきたので、頭痛がどれくらい辛いのか、ということを身体感覚として理解していなかったからです。

日々の生活を送るに当たり、頭痛がこれほどまでに普通のことをする妨げになるのだ、ということを身をもって知りました。

・左C4PRF(PRF：パルス高周波法)

・右S1PRF

・硬膜外カテーテル挿入：L5/S1であったが、硬膜外腔に到達しても癒着のためかカテーテルが挿入できず

・左C6PRF

・硬膜外ブロック（L4/5椎弓間孔で穿刺するがまったく入らず、結局経椎間孔法で硬膜外に到達

・右L5RB(RB：神経根ブロック）

・大腰筋筋溝ブロック

・左股関節造影

その他に硬膜外癒着剥離術（RACZカテーテル）等ありました。日々修行ですな。

ペインクリニック活動記録（其の3）

全てX線透視下に施行したものです。

・右C5 PRF(パルス高周波法)
・左C7 PRF

・右C6 PRF

・頚椎椎間板造影（C5/6）

・三叉神経節ブロック(GGB, 左V2+3)
・左C5 PRF
・右Th11 PRF
・左C6 PRF
・左C7 PRF 

・大腰筋筋溝ブロック

・左L2 RB(神経根ブロック)

ペイン活動記録（其の2)

全てX線透視下に施行したもの

・仙骨神経パルス高周波(左S1)
・腰神経パルス高周波(左L5)：骨棘のために見えづらかったが意外と容易

・腰神経パルス高周波(左L4)

・頚神経パルス高周波(左C4)

・胸神経パルス高周波(T2)

・硬膜外カテーテル挿入（C5、T1/2,C7/T1から穿刺するも入らず。針の角度がよくなかったのであろう）

・胸神経パルス高周波(T1)：苦手意識のあったT1。ようやく横突起基部の針を当てるところの感覚が分かってきた。今更か。

その他同僚の先生方の神経根パルス高周波を見学＋アドバイス。腰仙部より頚神経、胸神経領域の痛みが多かったような感じ。少しずつ確たる自信をもって施行できるブロックが増えていくように精進。

最近読んでいる本

・ペインクリニックvol37 2016/4 慢性痛の心理アセスメント：私の診療現場から

・三千円の使い方・原田ひ香・中公文庫

・ビジネスケアラー・酒井穣・ディスカヴァー携書

・死ぬこと以外かすり傷・箕輪厚介・マガジンハウス

・レジリエント・ヘルスケア入門-擾乱(じょうらん）と制約下で柔軟に対応する力・中島和江編著・医学書院

ペイン活動記録

 最近の振り返り

・三叉神経節高周波熱凝固（右V3中心一部V2)

・椎間板髄核摘出術(DISC-FX, L4/5)

・仙骨神経パルス高周波(左S1)

・胸神経パルス高周波(右T3)

・胸神経高周波熱凝固（右T9）

・胸神経パルス高周波(右T1)

・椎間板造影（L3/4,L4/5,L5/S1）：L5/S1は骨棘があり難渋

・硬膜外カテーテル挿入（頚部神経根症、T2/3から穿刺）

アイデアがあふれ出す不思議な12の対話(キム・ハナ)に勇気をもらう

日々疲れてばかりで中々まとまって読書ができません。スキマ時間を寝てばかりでなく、読書にもう少し充てたいなぁ。ルーチンワークをルーチンワークとせず、どうしたらより良くなるのか。考えることを忘れず。少しでも行動を変えられるように精進。

・世界中でホヤを食べる国はほとんどありません。あんなへんてこりんな形をした生き物を最初に食べてみようと思った人は、大したものです。海苔、ワカメ、青海苔、昆布を食べる国もほとんどなくて、だから、輸出用の「ノグリ」〔インスタントラーメンの商品名。具材としてカットした昆布が入っている〕には昆布が入っていません。

・愛すればわかり、わかれば見えてくる。その時見えるものは前と同じではないだろう」〔朝鮮時代の文筆家ユ・ハンジュンが書いた文章を美術評論家のユ・ホンジュン氏が修正し、著書『私の文化遺産踏査記 Ⅰ』に載せたことで知られる言葉〕という言葉があります。世の中にあなたとまったく同じ人は一人もいないから、あなたが愛する分野から発見したアイデアは、あなただけのアイデアを形成していくでしょう。一曲のジャズも、誰が演奏するかによって異なるものになるように。

・アイデアもそうです。最初からまったく斬新なものをひねり出してやろうと思うのではなく、ほんの小さなことから、状況を少しでもよくできることはないかを考えてみるだけで十分なのです。取りあえず一歩踏み出すこと、そして、歩き続けることが肝心です。

・世の中に対する不平不満を言うことももちろん必要ですが、それよりもはるかにいいのは、それを少しでもよくするアイデアを出すことです。こうすべきだ、ああすべきだという命題を繰り返すよりも、実際にあれこれ世の中の先を行くアイデアを考える方がましなのです。 　国や自治体は「公共交通を利用してください」と言葉で促すのでなく、自家用車よりも公共交通の方がより便利に感じられるようなアイデアを出す方がいい。「火の用心強化月間」、「カートは元の場所に」という張り紙をするよりも、実際に防火や初期消火のアイデア、自然にカートが整理されるようなアイデアを出す方がいい。私たちの伝統美を守るべきなのに知らんぷりしていると言って叱咤するのではなく、伝統美を今の人たちが感じられるようにしてあげる方がいい。